脾切除術圍術期抗菌藥物應用調查分析

邱清容

首都醫科大學附屬北京佑安醫院藥學部，北京 100069

脾是體內最大的淋巴樣器官，約占全身淋巴組織總量的25%，內含大量的淋巴細胞和巨噬細胞，故脾又是一個重要的免疫器官。脾切除后機體免疫功能削弱和抗感染能力下降，易發生醫院感染[1]。因此圍術期正確合理地應用抗菌藥物可以預防脾切除術后感染。為了解本院脾切除術患者的抗菌藥物使用情況，根據《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[2]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]、《EAES臨床實踐指南：腹腔鏡脾切除術》[4]，采用回顧性方法，對2017年9月至2018年8月出院的脾切除患者圍術期的抗菌藥物用藥情況進行分析，促進臨床合理應用抗菌藥物。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱本院2017年9月至2018年8月接受脾切除術的患者病歷，剔除死亡病例。

1.2 調查內容及方法

采用回顧性分析方法，查閱患者的一般情況（年齡、性別）、住院時間、主要診斷、手術名稱、手術時間、出血量、抗菌藥物種類和名稱、用藥頻度、用藥起止時間、聯合用藥、術后感染及病原學檢查情況等，應用Excel 2010對所調查的數據進行處理。

2 結果

2.1 患者一般情況

入選病歷共62份，患者中男36例，女26例，年齡27～68歲，平均（48.77±11.76）歲。住院時間14～67 d，平均（28.53±10.89）d。手術時間1.55～7.50 h，平 均（3.96±1.28）h。出 血 量20～2500 ml，平均（258.71±369.83）ml。

2.2 抗菌藥物使用率

62例中有61例應用了抗菌藥物，使用率為98.39%（61/62），其中預防用藥占49.18%（30/61），治療用藥占3.28%（2/61），預防并治療用藥占47.54%（29/61）。預防用藥單聯使用率為84.75%（50/59），二聯使用率為15.25%（9/59）。治療用藥單聯使用率為61.29%（19/31），二聯使用率為35.48%（11/31），三聯使用率為3.23%（1/31）。

2.3 抗菌藥物種類及用藥頻次

61例患者使用的抗菌藥物共9類18種，分別為青霉素類（2種）、頭孢菌素類（5種）、頭霉素類（1種）、碳青霉烯類（2種）、氨基糖苷類（1種）、喹諾酮類（2種）、糖肽類（2種）、硝咪唑類（2種）、氧頭孢烯類（1種）。抗菌藥物的用藥頻度前5位的藥物是頭孢米諾鈉30例次，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉15例次，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉15例次，頭孢他啶10例次，莫西沙星10例次。見表1。

表1 抗菌藥物的品種及用藥頻次

2.4 抗菌藥物預防性用藥

2.4.1 品種選擇 抗菌藥物預防使用率為95.16%（59/62），預防用藥以頭孢米諾鈉為主；單一抗菌藥物預防占84.75%（50/59），兩藥聯合用藥占15.25%（9/59）。見表2～3。

表2 單一抗菌藥物預防用藥使用情況

表3 抗菌藥物預防用藥聯合使用情況

2.4.2 給藥方案 59例均為術前0.5～2 h靜脈滴注給藥，手術時間＞3 h患者有48例，僅13例術中追加一次；有1例出血量＞1500 ml，未予追加。預防用藥維持時間最長為12 d，中位時間為6.5 d。

2.5 感染并發癥與病原學檢查情況

住院期間，62例患者中的31例患者出現了感染并發癥，有17例患者出現發熱癥狀，腹腔感染有13例，肺部感染有9例。62例患者共送檢63份標本，15份標本有檢測結果，分別檢出杰克棒狀桿菌（2例次）、銅綠假單孢菌（4例次）、大腸埃希菌（1例次）、肺炎克雷伯菌（3例次）、表皮葡萄球菌（1例次）、屎腸球菌（1例次）、人葡萄菌（1例次）及乏活性法克蘭氏菌（2例次）。其中4例患者檢驗結果中有藥敏報告，實際用藥與藥敏結果大致相符。

3 討論

脾臟是抵御細菌感染的免疫器官。脾切除后機體免疫功能削弱和抗感染能力下降，不僅對感染的易感性增高，而且可發生脾切除術后兇險性感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI），OPSI發病率不高，但死亡率高[5-6]。有研究建議脾切除術后患者接種疫苗和長期預防性應用抗生素[5-8]。

3.1 抗菌藥物預防使用率

調查結果顯示，本院脾切除術抗菌藥物預防使用率為95.16%。脾切除術的手術切口類別為Ⅰ類切口（清潔手術），《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》（2006年版）[2]明確指出脾切除術可以預防使用抗菌藥物。《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）等指南[3，6，9-10]未明確提及脾切除術圍術期抗菌藥物預防用藥。《EAES臨床實踐指南：腹腔鏡脾切除術》（2008）[4]指出術前應使用抗生素預防感染。謝扶華等[11]報道脾切除術后感染發生率高，應重視預防性治療，凡是需脾切除的患者術前、術后均應給予強有力的抗菌藥物預防感染。高金波等[12]報道術前應用抗生素患者，術后感染發生率較低，應采取術前預防性應用抗菌藥物。本次調查發現，住院期間，62例患者中的31例患者出現了感染并發癥，感染率為50.00%，略高于其他文獻報道[11-13]。感染率高的原因還與脾切除有關，文獻報道[12，14]肝硬化門脈高壓患者發病率最高。62例患者均為肝硬化門脈高壓患者，為了預防脾切除術后感染，本院臨床醫師通常預防使用抗菌藥物。

3.2 抗菌藥物預防用藥品種選擇

《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）[3]對肝、膽系統手術推薦傾向于選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素類藥物。《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[2]提出進入腹腔、盆腔的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。調查發現本院脾切除術后感染的主要部位為腹腔感染和肺部感染，病原學檢查結果以G-桿菌為主，這一結果與文獻報道[12，15]結果一致。文獻[15]報道肝硬化患者胃腸道內長期淤血，pH異常改變，腸黏膜通透性增加，腸道內G-桿菌和厭氧菌過度生長，極易引起細菌移位而形成手術后感染。細菌穿過腸壁進入腸系膜淋巴結，再直接進入腹腔，在腹水中形成原發性腹膜炎或移位到門靜脈系統，經開放的側支靜脈由血液快速播散至全身，繼發肺部感染、泌尿系感染等；多選用第三代頭孢菌素或喹諾酮類預防感染，其抗菌譜廣，對G-桿菌效果顯著。在Matsuda等[6]的報道中脾切除術后預防用藥為頭孢唑啉、頭孢美唑、氟氧頭孢、頭孢替安、氨芐西林/舒巴坦。2008 EAES指南[4]提出脾切除術前可注射頭孢唑啉或克林霉素，術后靜脈滴注阿莫西林或紅霉素。

調查顯示本院手術預防用藥以頭孢米諾鈉為主，另外還有哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢他啶、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦、莫西沙星、亞胺培南西司他丁鈉。鑒于國內大腸埃希菌對氟喹諾酮藥物耐藥率高，嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為圍術期預防用藥。哌拉西林鈉為廣譜青霉素類藥物，對G+、G-及厭氧菌都有良好的抗菌活性。亞胺培南西司他丁鈉為特殊使用級抗菌藥物，主要用于治療重癥感染，不宜作為手術預防用藥。59例預防性使用抗菌藥物的手術中，其中有9例兩聯用藥，如頭孢米諾、莫西沙星、頭孢他啶聯合左奧硝唑作為預防感染用藥，其中除頭孢他啶對脆弱擬桿菌抗菌作用差以外，頭孢米諾、莫西沙星對厭氧菌具有良好的抗菌活性，抗菌譜有重復。不恰當的聯用抗菌藥物，不僅會增加藥物不良反應，容易使細菌產生耐藥性，同時還會浪費醫藥資源，加重患者的經濟負擔。

3.3 抗菌藥物預防用藥時機與維持時間

調查發現，本院脾切除術還存在預防用藥維持時間不適宜情況。目前指南[3，9]推薦的術前給藥時機為術前0.5～1 h內或麻醉開始時給藥，萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1～2 h開始給藥。手術時間較短（＜2 h）的清潔手術術前給藥一次，手術時間超過3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500 ml，術中應追加一次。預防用藥時間不超過24 h，必要時延長至48 h。本調查中59例脾切除術預防用藥均為術前0.5～2 h靜脈滴注給藥；手術時間＞3 h患者有48例，僅13例術中追加一次；有1例出血量＞1500 ml，未予追加；預防用藥維持時間最長為12 d。《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）[3]指出過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染機會增加。

3.4 抗感染治療

本調查中62例患者有腹腔感染13例，肺部感染9例，17例出現發熱癥狀，均使用抗菌藥物抗感染治療。文獻[16-17]報道門靜脈高壓癥患者行脾切除術后發熱比其他腹部手術后發熱常見，發熱原因有門脾靜脈血栓的形成、左膈下積血、積液及感染、其他部位的感染，其中門脾靜脈血栓發生率國內報道不一，最低報道為18.8%，最高報道為33.5%。Buzelé等[8]指出脾切除術后發熱要及時使用第三代頭孢菌素。Lammers等[18]指出脾切除術發熱應盡快使用抗生素。

綜上所述，本院脾切除術圍術期抗菌藥物使用基本合理，但仍然存在一定不合理現象，如預防用藥遴選藥物不適宜、聯合給藥不適宜、術中未追加抗菌藥物、用藥時間長等情況。圍術期預防性使用抗菌藥物的目的是確保手術部位局部組織中有足夠濃度的抗菌藥物可以預防手術過程中可能沾染的細菌[3]，不僅需要選擇正確的抗菌藥物品種，還需要正確的使用抗菌藥物，才能最大的發揮藥物療效，提高臨床合理用藥水平，使患者用藥安全、有效、合理、經濟。