腹腔鏡下經肛門括約肌間切除術在超低位直腸癌保肛手術中的應用價值

蘇耀榮 李 超 何東添 蔣文川 伍穎君

廣東省江門市中心醫院胃腸外科，廣東江門 529030

伴隨著社會經濟和人們生活水平的不斷提高，腫瘤患者的就醫目的不再僅僅是為了疾病的治愈，更多地還包括了生活質量保障以及社會交際的持續[1]。臨床上低位直腸癌患者由于超低位直腸癌進行手術切除病灶時，難以達到癌灶遠端2 cm的腸管切除距離，通常選擇傳統Miles手術方法[2-3]。但傳統Miles手術有創傷大、進行永久性結腸造口、術后性功能喪失等缺陷[4]。隨著腹腔鏡技術的發展及成熟，在直腸癌保肛手術中逐漸得到推廣應用[5-6]。腹腔鏡技術有微創、出血少、視野清晰、容易暴露等優勢，從而實現了保留肛門括約肌功能。本研究將腹腔鏡下經肛門括約肌間直腸癌切除術應用于超低位直腸癌保肛手術中，綜合評估了其臨床應用價值，旨在為超低位直腸癌保肛手術的術式選擇提供一定理論借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月至2018年1月57例超低位直腸癌患者作為觀察對象，納入標準：①病灶距離肛門5 cm以內；②病灶距齒狀線1 cm或以上；③年齡＜80歲；④病理均為腺癌；⑤患者均簽署同意書。排除標準：①既往大便失禁史、肛門功能障礙史；②病灶未侵犯肛門外括約肌和肛提肌；③未發生遠處轉移；④T4期腫瘤；⑤影像學檢查腫瘤浸潤肛門外括約肌，或侵犯肛提肌；⑥合并其他惡性腫瘤；⑦既往直腸手術史。按照治療方式分為觀察組30例、對照組27例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組行Miles手術。采用氣管內麻，患者取頭低腳高體位，身體向右傾斜15°～20°。切除肛周5 cm范圍內組織、肛管、肛門外括約肌等，縫合肛門，分離乙狀結腸，于患者左側腹部做人工肛門。

觀察組行腹腔鏡下經肛門括約肌間切除術、采用氣管內麻，患者取頭低腳高體位，身體向右傾斜15°～20°。施術者站病床右側、助手站病床左側，扶鏡手站病床右側偏頭側。腹腔鏡采用5孔法，先經腹按全直腸系膜切除術原則游離直腸系膜，分別到達前列腺及尾骨尖，再經肛進行部分、次全或全部切除內括約肌。游離肛門內括約肌及直腸遠端。根據腫瘤位置設計切口：腫瘤下緣距齒狀線≥2.0 cm者，在齒狀線上緣做切口，行內括約肌部分切除；腫瘤下緣距齒狀線1.0～1.9 cm者，在齒狀線下0.5 cm處做切口，行內括約肌次全切除；腫瘤下緣距齒狀線＜1.0 cm或已侵及齒狀線者，在齒狀線下1.5 cm的括約肌間溝做切口，行內括約肌全切除。內括約肌部分切除或次全切除時，在相應位置環形切開內括約肌，并進入內外括約肌間隙。內括約肌全切除時則在內括約肌下緣經括約肌間溝進入內外括約肌間隙，進入內外括約肌間隙后，沿間隙外側剔除內括約肌和部分聯合縱肌，后方切斷肛尾韌帶向盆腔方向分離。術中進行快速冰凍切片檢查遠端切緣呈陰性。腹部、肛門部操作會合后，取出病灶標本。沖洗創面使術野清晰，將乙狀結腸殘端拉至肛門，在肛門縫扎裝置輔助下，采用3-0可吸收線將結腸與肛管間斷縫合一周，完成結肛吻合。放置肛管至吻合口上方。觀察組病例均行預防性回腸末段雙腔造瘺，術后兩組均常規行抗感染治療和適當的營養支持，觀察組3個月后到7個月內進行造口還納術。

1.3 觀察指標及評價標準

①觀察患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、肛門排氣時間、總住院時間、術后住院時間。②術后隨訪6個月至2年的患者進行直腸指診、CT、MRI和血清CEA水平檢查，術后1年行腸鏡檢查的方式觀察兩組的腫瘤學預后。③分別于造口還納術后1、3、6個月進行隨訪，觀察觀察組的肛門功能。肛門恢復評價[7]：評價項目包括便意、控制能力、感覺功能、排便次數、排便時間，評分范圍0～10分，≥9分為優，7～8分為良，≤6分為中/差。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。④術后病理分期標準參考相關資料進行[8]，本研究主要比較兩組在Ⅰ期、ⅡA期、ⅡB期、ⅢB期和ⅢC期的病理分期，分期標準：Ⅰ期（腫瘤侵犯黏膜下層和固有肌層；無區域淋巴結轉移；無遠處轉移），ⅡA期（腫瘤侵透固有肌層達結直腸周組織；無區域淋巴結轉移；無遠處轉移），ⅡB期（腫瘤侵透臟層腹膜；無區域淋巴結轉移；無遠處轉移），ⅢB期（腫瘤侵犯黏膜下層和固有肌層，侵透固有肌層達結直腸周組織和臟層腹膜，侵犯臟層腹膜，或者侵犯或粘連鄰近器官或結構；無區域淋巴結轉移；無遠處轉移），ⅢC期（腫瘤侵透固有肌層達結直腸周組織，侵犯臟層腹膜，或者侵犯或粘連鄰近器官或結構，侵透臟層腹膜，直接侵犯或粘連鄰近器官或結構；無區域淋巴結轉移；無遠處轉移）。⑤術后6個月采用Wexner評分系統和Kirwan分級評價觀察組患者術后肛門的排便功能，Wexner評分系統包括大便次數、排便困難、排空、疼痛、排便時間、協助排便、便秘病程，總分20分，0分表示正常，評分越高排便功能越差。Kirwan分級：1級：正常；2級：偶爾需要灌腸，對氣體失禁；3級：需用藥控制，每天灌腸，需帶護墊，偶爾少量漏或輕度溢出便；4級：經常污染衣褲；5級：需要結腸造口[9-10]。

1.4 統計學分析

應用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關臨床指標比較

觀察組的手術時間、人工肛門排氣時間、術后住院時間和總住院時間均短于對照組，且術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組間淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組相關臨床指標比較（±s）

表2 兩組相關臨床指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）淋巴結清掃數目（個）人工肛門排氣時間（d）術后住院時間（d）總住院時間（d）觀察組 30 212.31±32.63 126.41±77.60 17.84±6.93 3.22±1.65 11.42±2.58 14.69±2.37對照組 27 327.62±37.94 239.82±80.47 18.02±7.11 6.79±1.71 17.68±3.26 25.78±3.14 t值 6.821 6.373 0.974 9.121 14.353 17.462 P值 0.015 0.018 0.632 0.007 0.005 0.001

2.2 兩組術后病理分期

兩組術后病理分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后病理分期[n（%）]

2.3 兩組腫瘤學預后比較

術后隨訪6個月至2年，觀察組腫瘤局部復發2例（6.67%），轉移1例（3.33%），死亡2例（6.67%），無瘤25例（無瘤生存率83.33%），生存28例（總生存率93.33%）；對照組腫瘤局部復發3例（11.11%），轉移2例（7.41%），死亡2例（7.41%），無瘤20例（無瘤生存率74.07%），生存25例（總生存率92.59%）。兩組腫瘤局部復發、轉移發生率、死亡率等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組無瘤生存曲線見圖1。

圖1 兩組無瘤生存曲線

2.4 觀察組術后肛門恢復情況

觀察組患者均實現保肛，保肛率為100.00%，隨著時間延長，觀察組術后肛門功能逐漸恢復，造口還納術后6個月肛門功能恢復優良率達100.00%，見表4。

表4 觀察組造口還納術后肛門恢復情況[n（%）]

2.5 術后觀察組肛門恢復及排便功能觀察

通過術后跟蹤隨訪觀察，觀察組術后6個月Wexner評分為（10.08±1.33）分，Kirwan分級1級5例（16.67%），2級12例（40.00%），3級10例（33.33%），4級3例（10.00%）。

3 討論

結直腸癌為世界第3高發惡性腫瘤，居惡性腫瘤死亡第4位，其中直腸癌占60%以上[11]。據報道，1988—2009年我國直腸癌發病率呈上升趨勢，發病率年變化率為0.09～0.28/10萬，嚴重危害我國居民健康[10]。經肛內括約肌切除術是通過肛門部對直腸進行手術，該術式沿著內外括約肌之間的平面將內括約肌與外括約肌分離，切除全部或部分內括約肌，從而獲得安全的遠端切緣，通過手工縫合吻合結腸肛管，實現消化道重建。相對于傳統Miles手術而言，經肛內括約肌切除術突破了直腸癌保肛手術受腫瘤與肛門距離限制的障礙，在滿足患者保肛需求的同時實現根治腫瘤[12]。腹腔鏡技術有創傷少、出血少、恢復快等優勢，隨著腹腔鏡技術的發展與應用，腹腔鏡下經肛內括約肌切除術在超低位直腸癌保肛手術患者中應用是未來必然趨勢。

腹腔鏡下經肛門括約肌間切除術的優勢：①手術程序清晰，分為肛門部操作和腹腔操作，易于學習掌握；②通過窺鏡能夠獲得清晰術野，尤其對于位置深的盆底操作能夠有助于完成精細操作。肥胖患者通過調整穿刺孔位置也可獲得較佳視野；③術中采用雙極電凝進行游離括約肌、止血，可以極大減少出血，減少副損傷，使手術更精細，對于手術的根治性、安全性有重要意義[13]。腹腔鏡下經肛門括約肌間切除術操作中，主要是在肛門內括約肌與肛門外括約肌之間的解剖平面實施手術，術中操作的順序首先為腸系膜、直腸周圍血管的處理，其次向盆腔平面進行全直腸系膜切除，最后視情況進行全切除、次全切除或部分切除括約肌。術中進行快速冰凍病理檢查確認手術切緣安全。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、人工肛門排氣時間、術后住院時間、總住院時間及術中出血量要明顯優于對照組。提示腹腔鏡下經肛門括約肌間切除術有出血量少、術后住院時間短的優勢。觀察組手術時間較短可能與安排兩組醫生同時進行手術有關；而Miles手術則需要在腹腔鏡下縫合關閉后腹膜，也相應延長了手術時間。

本研究顯示，術后隨訪6個月至2年內的兩組患者腫瘤局部復發、轉移、死亡無明顯差異，觀察組無瘤生存率為83.33%，總生存率為93.33%，對照組分別為74.07%、92.59%，兩組差異無統計學意義。本研究總生存率較高可能與早期病例占比較多有關。相關研究[14]顯示，部分、次全和完全經肛內括約肌切除術組患者術后3年無病生存率可達91.1%、72.9%和80.2%。此外，相關研究[15]表明，低位直腸癌術后5年無復發生存率為76.2%，總生存率達80.5%。本研究結果與之類似，表明腹腔鏡下經肛門括約肌間切除術能夠達到較好的腫瘤學預后效果。

術后肛門功能及排便功能與患者生活質量密切相關，相關研究[16]顯示，低位直腸癌患者保肛術后0～36個月內出現不同程度的胃腸功能障礙，多數患者患有中重度尿失禁、LAR綜合征、大便失禁。可見，直腸癌保肛手術不僅要保留肛門，更重要的是要保留肛門的功能[17]。本研究中觀察組保肛率為100.00%，術后隨著時間延長，肛門功能逐漸恢復，造口還納術后6個月肛門功能優良率達100.00%，排便功能恢復較好17例（56.67%）（Kirwan分 級1～2級），偶 爾 排 便 失 控10例（33.33%），經常排便失控3例（10.00%）。類似研究[18-20]也表明，腹腔鏡經肛內括約肌切除術有助于提高保肛率，對患者遠期肛門功能的影響較小，能更好地保護患者肛門功能。

綜上所述，腹腔鏡下經肛門括約肌間直腸癌切除術能夠有效地治療超低位直腸癌，并且保留了大部分肛門的功能，避免了永久性的結腸造口，使患者獲得了滿意的生活質量，能夠實現很好的社會效益，值得在臨床上推廣。相信隨著外科醫師們對直腸解剖的不斷認識、各種新輔助放化療、靶向藥物和新型器械的出現，以及更多保肛術式乃至于人造肛門術式的發明，對于低位直腸癌的治療也將更好地兼顧保留肛門和保留肛門功能，從而讓患者獲得更高質量的長期生存機會。