多模式MRI指導下醒后缺血性腦卒中靜脈溶栓有效性研究

朱錦奎

廣東省人民醫院珠海醫院 廣東省珠海市金灣中心醫院急診醫學部，廣東珠海 519000

急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS）是全球重要的公共衛生事件，目前臨床發病率較高，死亡率較高，但近年來腦卒中死亡率已經有所下降[1]。隨著人口老齡化進程，腦卒中一直嚴重危害了我國居民健康與生命，重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓是目前最為有效的方法之一，隨著靜脈溶栓應用的深入，已經在諸多國家獲得廣泛應用[2]。但溶栓存在嚴格的時間窗限制，部分超過時間窗的患者會錯過最佳時間，包括醒后缺血性卒中（wake up ischemic stroke，WUIS）是指患者在醒來已經發生新發神經功能缺損癥狀，目前醒后腦卒中發生率占據為25%左右。隨著MRI技術不斷發展，對急性缺血性患者超越時間窗概念行個體化溶栓治療，已經成為可能。本文通過分析多模式MRI指導下醒后腦卒中患者的rTPA靜脈溶栓的有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年3月至2020年3月收治的醒后缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者80例，將入組患者分為對照組和溶栓組。納入標準[3]：①均經過影像學、體征等確診；②存在明確的神經功能缺損；③未出現早期腦梗死的低密度改變或大面積腦梗死；④均知曉本研究且愿意參加。排除標準：①醒后腦卒中或發病時間不明確；②出院半年內再發急性腦血管意外事件；③發病時間＜4.5 h；④臨床資料不全者。對照組38例，男20例，女18例，年齡42～74歲，平均（55.96±4.21）歲；其中完全前循環梗死型10例，部分前循環梗死型13例，后循環梗死8例，腔隙性梗死7例。溶栓組42例，男20例，女22例，年齡42 ～ 75歲，平均（55.34±4.45）歲；其中完全前循環梗死型11例，部分前循環梗死型12例，后循環梗死7例，腔隙性梗死12例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：缺血性腦卒中導致的神經功能缺損，醒后腦卒中或發病時間不明確，多模式MRI提示存在缺血半暗帶，拒絕靜脈溶栓。溶栓組：缺血性腦卒中導致的神經功能缺損，醒后腦卒中或發病時間不明確，多模式MRI提示存在缺血半暗帶，家屬簽署靜脈溶栓知情同意書。所有患者在MR檢查前均進行CT對照組，頭顱CT使用GE公司1.5T磁共振，選擇頭顱軸位掃描，螺距1.375∶l，間隔10 mm，120 kV，130 mA。MRI檢查通道頭顱表面線圈，選擇快速成像檢查序列，掃描序列包括：平面回波彌散加權成像（DWI），時飛法三維血管成像（3D-TOF MRA）、軸位快速自旋回波T2加權成像（FSE T2WI）或者T2液體衰減反轉恢復（FLAR）序列，具體成像參數如下：軸位TlWI采用T1FLAIR序列，重復時間1996 ms，回波時間21.6 ms，視野24 cm×18 cm，矩陣為320×224，NEX為2，層厚6 ranl，間隔l n'llil；DWI：重復時間6000 ms，回波時間96 ms，b值為1000 s/mm2，層厚6 mm，間隔l film；T2Ⅵ：重復時間4000ms，回波時間：102 mm，視野24 cm×18 cm，矩陣為320×224，NEX為2，層厚6 rnm，間隔l niln；T2FLAIR：重復時l司8600 ms，回波時間120 ms，反轉時間2100 ms，BWTH 27.78，矩陣288×129，NEX為1；MRA采用3D-TOF-MRA序列：重復時間27 ms，FA200，層厚1.4 ram，BWTH 25。

1.3 觀察指標

回顧分析兩組住院期間美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分，總分42分，＜1分為正常或接近正常，1～4分輕度卒中，5～15分中度卒中，16～20分中重度卒中，21～42分重度卒中，所有患者均在入院時、入院24 h、出院時進行評分[4]。

出 院 后1、3、6個 月 的 改 良Rankin評分 量 表（modifiedRankinscale，mRS）[5]用來衡量腦卒中后神經功能恢復情況，滿分5分，得分越高患者情況越差，0分：完全無癥狀；有輕微癥狀，沒有任何功能受限、癥狀。1分：有癥狀未見明顯殘障；能完成正常職責、活動。2分：輕度殘障；不能完成以前活動，但能處理個人事務。3分：中度殘障；需要協助，但不需要協助。4分：重度殘障；離開他人協助不能行走，無法照顧自己身體。5分：嚴重殘障；臥床不起、大小便失禁、須持續護理和照顧。并記錄住院期間是否發生腦出血表現[6]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評分比較

入院時兩組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），溶栓組出院時NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS評分（±s，分）

表1 兩組治療前后NIHSS評分（±s，分）

組別 n 入院時 入院24 h 出院時對照組 38 6.76±1.54 5.56±1.45 5.21±1.11溶栓組 42 6.87±1.65 5.45±1.32 4.09±1.01 t值 0.307 0.355 4.726 P值 0.759 0.723 0.000

2.2 兩組患者出院后mRS評分比較

出院后1個月兩組mRS評分差異無統計學意義（P＞0.05），溶栓組出院后3、6個月mRS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者出院后mRS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者出院后mRS評分比較（±s，分）

組別 n 出院后1個月出院后3個月出院后6個月對照組 38 4.21±0.85 3.54±0.48 1.42±0.25溶栓組 42 4.15±0.87 1.54±0.25 0.54±0.11 t值 0.311 23.694 20.714 P值 0.756 0.000 0.000

2.3 兩組患者住院期間腦出血情況

對照組出現5例腦出血（13.16%），溶栓組出現1例腦出血（2.38%），兩組患者比較，差異有統計學意義（χ2=8.108，P=0.004）。

3 討論

隨著我國老齡化越來越嚴重，缺血性腦卒中的臨床發病率已經逐年升高，會伴隨出現不同程度的神經系統后遺癥，會使得患者神經功能出現缺損[7]。急性局部腦組織會處于缺血、缺氧狀態，導致腦組織發生不可逆的壞死，腦部出現異常。有研究顯示，選擇靜脈溶栓治療的患者，其治療效果會更加理想，能夠在短時間內轉化為纖溶酶，進而對血栓中的纖維蛋白進行溶解，具有良好的溶栓治療目的[8]。

醒后腦卒中是指睡前無腦卒中診治，覺醒后存在腦卒中癥狀的患者，但溶栓強調時間窗，隨著神經影像的發展，多模式影像學可用于評估患者病灶。本文通過將多模式MRI納入研究，結果顯示，入院時兩組患者NIHSS評分無差異，出院后1個月兩組mRS評分差異無統計學意義（P＞0.05），溶栓組出院時NIHSS評分低于對照組，溶栓組出院后3、6個月mRS評分低于對照組，溶栓組腦出血發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。能夠看出溶栓治療整體療效較為理想，多模式MRI操作簡單，無需造影劑，因此在臨床中有更好的應用前景，可用于指導患者早期的再灌注治療，提高急性缺血性腦卒中患者的救治率，降低死亡率及致殘率[9-10]。使用多模式MRI對急性缺血性患者進行缺血半暗帶評估，與常規MRI序列相比，多模式可在短時間內發現患者梗死位置的信號異常，是臨床大多學者認可的早期診斷腦組織核心梗死區靈敏度和特異度最高的影像學檢查方法，癥狀出現數分鐘內，即可有DWI高信號表現[11-12]。通過抑制腦脊液信號，消除腦脊液導致的部分容積效應影響，有效提高病變與正常組織之間對比度，是優于常規T2序列的磁共振技術[13-14]。高信號能夠敏感的觀察腦組織缺血情況，在缺氧后數小時后會出現血管源性水腫，導致血腦屏障完整性出現破壞。多模式MRI對于梗死核心的判斷、小病灶的發現、慢性缺血性改變、再灌注損傷、判斷發病機制及可能的病因等方面具有獨特優勢[15]。韓小輝等[16]學者指出，在多模式MRI輔助下治療，觀察組閉塞血管再通率為53.19%高于對照組的30.23%，NIHSS評分觀察組治療后24 h、3 d、7 d低于同期對照組，兩組總不良反應發生率差異無統計學意義，多模式MRI輔助靜脈溶栓治療急性前循環缺血性腦卒中患者能有效地改善神經功能缺損，提高日常生活活動能力，抑制炎癥反應，治療安全性高。與本研究結果一致，但由于本研究時間較少，隨訪時間較少，會使得結果出現一定偏差，使得臨床仍需要加大研究。

綜上所述，對于醒后缺血性腦卒中可實施多模式MRI診斷，提高患者的早期再灌注治療效果，有效改善患者神經功能，出血風險較低，值得推廣應用。