經后路短節段結合傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂型骨折的療效分析

潘如克·吾斯曼，艾克帕爾·吾不利，楊 磊，阿不都瓦力·阿不都卡迪爾，盧國偉

(1.新疆維吾爾自治區兒童醫院，新疆 烏魯木齊 8300002.湖北省武漢市普仁醫院骨科，湖北 武 漢 430080)

胸腰椎爆裂型骨折主要是指胸腰椎椎體壓縮骨折由軸向壓縮和屈曲應力引起椎體壓縮，隨著應力增加引起椎體后壁骨折且未造成后方韌帶復合體斷裂時，其在臨床較為常見，發生率占脊柱骨折的10%～20%[1]。以往治療常采用胸腰椎骨折節段減壓復位固定術，雖療效肯定，但由于經前路實施手術，不僅操作困難，且手術創傷大，術后并發癥較多，并非理想的治療方式[2]。隨著近年骨科領域外科技術的不斷發展，經后路修復手術成為可能，并日益為臨床醫師青睞。經后路手術以其手術難度小、創傷小、術后并發癥少、治療費用低等多種優勢，逐漸成為胸腰椎骨折的首選術式。其中，椎弓根螺釘內固定臨床應用廣泛，對于恢復傷椎高度及椎管減壓有明顯效果。而短節段與長節段復位固定各具優缺點，椎弓根螺釘內固定節段的選擇臨床上仍有較大爭議[3]。為此，本研究對比分析經后路切開復位短節段結合傷椎內固定與長節段內固定治療胸腰椎爆裂型骨折的療效及安全性，為臨床治療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究屬于回顧性研究。收集2016年6月至2018年1月我院收治的胸腰椎爆裂型骨折176例。納入標準：①年齡18～60歲；②單節段胸腰椎爆裂型骨折患者；③隨訪至少12個月。排除標準：①因多發性骨髓瘤等導致的病理性骨折患者；②伴有下肢或骨盆骨折者；③既往有胸腰椎骨折史者；④嚴重骨質疏松患者；⑤由感染、轉移性腫瘤導致的骨折；⑥臨床資料不完整者。根據內固定方法不同分為觀察組(n=92)和對照組(n=84)，兩組一般資料均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2治療方法：觀察組：行經后路切開復位短節段結合傷椎椎弓根內固定術治療：采取全身麻醉，患者取俯臥位，以枕墊胸部和雙髂部，使腹部得以懸空。以傷椎為中心，行正中切口，使傷椎、鄰近椎體及小關節突充分顯露。采用Weinstein法確定進針點，若患者存在椎體脫位，先予以復位再行椎管減壓，C臂X線透視下于傷椎及上下位椎體經椎弓根植入螺釘固定。在完成椎弓根系統固定前，注意恢復傷椎高度和脊柱生理曲度。術畢，常規留置引流管，逐層縫合。術后常規予以抗感染等處理。對照組：行經后路切開復位長節段椎弓根內固定術治療。C臂X線透視下于傷椎上下相鄰的兩個椎體經椎弓根分別置入4組螺釘(共8枚)，其余操作及處理均同對照組。

1.3觀察指標：①圍手術期指標:包括手術時間、術中出血量及術后住院時間。②腰背疼痛及功能:比較兩組術前及末次隨訪(術后24個月)時腰背疼痛視覺模擬評分(VAS)[4]及Oswestry功能障礙指數(ODI)[5]，VAS評分越高表示疼痛越嚴重，ODI評分越高表示腰背功能越差。③Frankel功能分級:比較兩組術前及末次隨訪時Frankel功能分級變化，以評價術后神經功能恢復情況。④影像學改變:比較兩組術前及末次隨訪時Cobb's角及椎體前緣高度比。

2 結 果

2.1圍手術期指標：觀察組手術時間、術中出血量及術后住院時間均明顯少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期指標對比

2.2VAS評分、ODI評分及Frankel分級變化：所有患者均獲得隨訪，觀察組隨訪12～18(15.12±2.45)個月，對照組隨訪12～19(14.89±2.71)個月，兩組隨訪時間對比無統計學差異(P>0.05)。末次隨訪時，兩組VAS評分及ODI評分較術前均明顯降低(P<0.05)；兩組術前、末次隨訪時及二者差值的VAS評分及ODI評分對比均無統計學差異(P>0.05)。末次隨訪時，兩組Frankel分級均較術前明顯提高(P<0.05)；兩組術前、末次隨訪時及二者差值的Frankel分級均無統計學差異(P>0.05)。見表3、4。

表3 兩組術前及末次隨訪時腰背VAS評分及ODI評分對比分)

表4 兩組術前及末次隨訪時Frankel分級變化對比

2.3Cobb's角及椎體前緣高度恢復情況：兩組術前Cobb's角及椎體前緣高度對比均無統計學差異(P>0.05)。末次隨訪時，兩組Cobb's角較術前明顯減小(P<0.05)，椎體前緣高度較術前明顯增大(P<0.05)；且觀察組改善優于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術前及末次隨訪時Cobb's角及椎體前緣高度對比

2.4安全性：兩組術后均無不良事件，無內固定失敗病例，且未見新發神經癥狀者。典型圖例見圖1。

圖1 患者，男，41歲，因高處墜落導致L1椎體爆裂型骨折

3 討 論

胸腰椎段由于處于解剖生理弧度交界的區域，故是脊柱骨折的好發部位之一，骨折常可引起脊髓損傷。對于胸腰椎爆裂型骨折，手術仍為其主要治療手段。手術旨在恢復脊柱正常序列及脊柱的穩定性，同時解除脊髓神經壓迫，從而促進患者早期康復[6]。

經后路手術由于具有操作簡單、創傷小、術后并發癥少、恢復快等優勢，逐漸取代經前路手術治療胸腰椎骨折的術式。后路切開復位內固定治療胸腰椎骨折，按處理手段不同又可分為長節段椎弓根內固定與短節段椎弓根內固定，兩者均對胸腰椎骨折有良好修復效果，且各具優勢，關于哪種修復方式更佳臨床仍存在爭議。長節段固定雖有著更穩定固定效果，固定失敗率低，但其犧牲較多脊柱運動節段，這會對患者術后生活質量產生影響[7]。短節段固定相對而言固定節段少，使較多脊柱運動節段得以保留，從而利于患者術后生活質量改善；同時還具有明顯微創優勢。然而，長期隨訪發現，可能會出現內固定失敗及術后不同程度的后凸畸形殘留的情形。

有研究認為，短節段內固定由于手術簡便，不僅可縮短手術時間，還可減少術中出血量。本研究顯示，觀察組手術時間、術中出血量、術后住院時間均明顯少于對照組，提示短節段結合傷椎內固定創傷較小，有利于患者術后恢復，更符合現代臨床微創治療原則。本研究還顯示，兩組末次隨訪時VAS評分、ODI評分及Frankel分級改善情況無統計學差異，表明短節段結合傷椎內固定與長節段內固定對于腰背疼痛及神經功能恢復上療效相當。另外，本研究也顯示，末次隨訪時，觀察組Cobb's角及椎體前緣高度改善明顯優于對照組；提示相比于長節段內固定，短節段結合傷椎內固定能夠更好地恢復椎體高度，改善后凸畸形。本研究采取經后路短節段結合傷椎內固定手術發現需要注意以下要求：首先，該手術對完整的傷椎兩側椎弓根此種情況適用，并且椎弓根沒有出現變異、骨折、移位等；其次，應以骨折程度為依據指導手術中進釘方向，其中應以螺釘放入1/3～1/2椎體的長度為優；最后，傷椎椎弓根置釘為手術成功關鍵，因此術前應詳細觀察患者CT片與X片，充分了解其椎弓根直徑、狀況等相關情況，且需要綜合評估患者情況以指導主刀醫師選擇適宜進釘點開展手術治療，否則不僅達不到手術應有的療效，還有可能會進一步對其脊髓及神經根造成傷害，加重病情。綜上所述，經后路切開復位短節段結合傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂型骨折能夠有效恢復傷椎高度，矯正后凸畸形，且相比于長節段椎弓根內固定還具有手術時間短、術中出血少、恢復快等優勢。本研究存在不足，即屬于小樣本量、單中心的回顧性研究，其研究結果有待開展大樣本量、多中心的前瞻性對照研究加以驗證。此外，仍需進一步延長隨訪時間，觀察經后路切開復位短節段結合傷椎椎弓根內固定是否存在內固定失敗、后凸畸形殘留等不良事件風險。