親水型雙腔導尿管在吞咽障礙患者間歇經口至食管置管管飼中的應用*

方梅, 程小蕓, 馬宏林, 王小瓊, 劉偉蘭, 鄒志強, 李戀, 魏薇薇

深圳市寶安區人民醫院康復醫學科(廣東深圳 518101)

吞咽功能障礙是腦卒中后主要的并發癥之一，發生率高達29%～60.4%。吞咽功能障礙可造成誤吸、肺炎、營養不良和脫水等并發癥[1]。因此，臨床上常對腦卒中后吞咽功能障礙的患者采取長期留置胃管鼻飼的方式供給患者營養和維持生命，但長期留置胃管極不利于吞咽功能的根本性恢復，又會導致患者的不適和延續性的并發癥。研究表明[2-10]間歇經口至食管管飼在卒中后吞咽功能障礙患者的應用效果較好，能有效恢復吞咽功能，減少患者誤吸及吸入性肺炎的發生，并且能減少因長期留置胃管導致的鼻咽部不適、意外拔管、消化道出血、自我形象受損等不良表現，明顯提高患者的舒適度和生活質量。以往一些研究多從經口間歇置管(IOE)與經鼻間歇置管(IOG)與持續留置胃管的治療效果進行比較[5-12]，未對不同管路材質型號和置管細節進行比較，本研究采用14-16 Fr親水型雙腔導尿管行間歇經口至食管置管管飼法，取得非常滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月在我科住院的腦卒中后吞咽障礙患者90例作為研究對象。

入選標準：(1)選取的患者和第4版神經內科教材中腦卒中診斷標準相符合，同時經過頭顱CT或MRT確診；(2)患者有明顯吞咽障礙的表現，留置胃管入院或者雖未置管但經吞咽篩查均存在高危風險及改良床邊飲水試驗3級以上；(3)患者神志清醒，基本具有能配合醫護人員的能力，有氣管切開或無氣管切開均不受影響；(4)確保患者和(或)家屬理解并簽署間歇插管管飼營養的知情同意書。

排除標準：(1)非腦卒中病因導致器質性吞咽障礙的患者；(2)患者煩躁不安、牙關緊閉，不能配合間歇插管的患者；(3)病情兇險，生命體征不穩定，或病情隨時變化的患者。

根據入院前后順序按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組。對兩組患者的年齡、性別和吞咽障礙等情況進行統計比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本情況和吞咽功能障礙程度評估比較

1.2 干預方法 兩組患者均在充分吞咽評估和吞咽感覺訓練、運動訓練及吞咽功能電刺激等康復治療基礎上，拔除原有留置胃管，采用間歇性管飼法管飼食物、水和藥物。對照組采用14-16Fr普通硅膠胃管行間歇性經口至食管置管，患者取端坐位，先石蠟油潤滑胃管，邊置管邊囑患者做吞咽動作，置管總長度38～40 cm，觀察患者置管前后無氣促、紫紺等不適，導管末端無氣泡逸出、注水5～10 mL無嗆咳，確定置管位置后，緩慢喂食300～450 mL/次，置管管飼4～5次/d。觀察組采用14-16Fr親水型雙腔導尿管間歇經口至食管置管，導管先放溫水中浸泡2 min和(或)外搽適量食用油潤滑，邊置管邊囑患者做吞咽動作，置管至導管氣囊管分叉口位置(35～38 cm)，觀察患者無氣促、紫紺及血氧飽和度下降等不適后向氣囊一端開口處注射3～5 mL空氣或水，固定雙腔導尿管于食管中下段，穩妥后再向導管內注食注藥，根據患者情況注食量450～600 mL/次，4次/d，晚上8：00后不再注食。兩組管飼法均在每次注食完畢后拔管，保持患者坐立位40～60 min。兩組方法注食后管道均每次用后溫開水清洗，晾干收藏下次重復使用，普通硅膠胃管2～3 d更換1次，親水型雙腔導尿管可用20～30 d左右。治療一個療程14 d后對兩組患者進行觀察、統計、對比分析。

1.3 觀察指標 對兩組患者間歇置管管飼的舒適度、并發癥及吞咽功能進行評估，并對操作者(護士和培訓后的家屬)調查置管注食方法的可方便程度和認可度。(1)比較兩組患者每次置管時生命體征的變化，血氧飽和度下降>2%需要拔管等待后重置管的發生率(與總置管次數相比較)；(2)比較兩組患者每次注食時和注食后發生食物反流的次數(與總置管次數相比較)；(3)訪問患者每次置管注食時的舒適度：采用疼痛視覺模擬評分進行評價，舒適度=(10-疼痛視覺模擬評分)×100%，VAS評分越高，表示患者舒適度越低；(4)治療14 d后調查護士及經培訓后的家屬對間歇置管注食方法的方便程度和認可度；(5)治療14 d后對所有患者進行吞咽功能評定，評估吞咽功能改善情況，進行反復唾液吞咽試驗、容積-黏度吞咽功能測試(V-VST)，電子纖維喉鏡檢查，評估患者能否安全經口進食和進食不同狀態食物的例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據整理和統計學分析，采用非參數檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間歇置管患者置管時的并發癥及患者的舒適度、操作者方便程度和認可度的比較 治療14 d后，觀察組患者的置管舒適度、操作者對置管注食方法的方便程度和認可度明顯高于對照組(P<0.05)，患者置管時血氧飽和度下降發生次數(率)以及注食時和注食后發生食物反流的次數均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組間歇置管患者置管時的并發癥及患者的舒適度、操作者方便程度和認可度的比較

2.2 兩組吞咽功能比較 在吞咽功能障礙改善方面兩組均明顯優于間歇置管治療前，但兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 患者經系列吞咽評估檢查后確定能安全經口進食不同狀態食物的比較 例

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中后常見的并發癥之一，主要障礙部位包括口腔、咽及食管上端。國內外多家研究證明[1-5]：間歇性經口至食管置管管飼法，能反復刺激口腔、咽部、食管中下段的運動和感覺功能，同時又囑咐患者自身配合做吞咽動作，可以深層次地刺激吞咽和鍛煉吞咽肌群，是單純口腔顏面吞咽肌肉刺激所不能達到的[6-13]。間歇性經口至食管置管管飼方法是在患者需要進食時插管，非進食時無需留置管道的一種進食訓練方法，其主要優點是：符合人體間歇進食的生理規律，減少發生胃腸功能紊亂等消化道不良反應，不進食時會厭軟骨和賁門不受留置胃管的制約，會厭軟骨可隨呼吸和吞咽動作打開和關閉氣道，胃賁門也可常規關閉，減少或避免了誤吸、食物反流和肺炎的發生，鍛煉了系列吞咽肌群的功能，減輕了廢用性萎縮[14-15]。也明顯減輕了長期留置胃管帶來的鼻咽部皮膚黏膜潰爛、自信心受損[7]和胃管自主意外性拔管的發生率。間歇性經口至食管置管管飼法明顯減少了口腔感染、誤吸、肺炎、吞咽肌廢用性萎縮、營養不良的并發癥[5-17]，重塑了患者的形象和自信心。本研究更進一步證實，經口至食管間歇性置管管飼法是對腦卒中后吞咽障礙患者改善吞咽功能、減少并發癥的一種行之有效的吞咽治療方法。

更重要的是，本研究對于間歇經口至食管置管的材質型號和置管細節方面進行了觀察比較，發現采用親水型雙腔導尿管材質的管道比普通硅膠胃管置管具有更鮮明的優越性：(1)管路順滑度和舒適度好，患者少發生插管受阻和刺激咳嗽等抵觸反應，患者接受程度高；(2)置管成功后予氣囊固定管路于食管中段后再注食，少發生管路移位，還可進行球囊導管擴張治療，對環咽肌失弛緩類型的吞咽功能障礙患者進行康復訓練。(3)球囊固定導管后，護士或家屬也因為不用一手固定胃管一手用注食器抽取食物而造成注食不方便，注食過程中患者也基本無反流和惡心不適等現象，一次注食量最高可達450～600 mL，飲食規律，滿足患者進食所需，同時注意強調注食后都要保持坐立位40～60 min才躺下；(4)護士一邊注食一邊囑咐患者做吞咽動作，鼓勵患者去感覺食物對食管下段和胃黏膜的刺激蠕動，體驗進食快樂，符合生理功能，能明顯提升吞咽功能恢復的進度；(5)一條親水型硅膠雙腔導尿管可以使用20～30 d左右，減少了胃管耗材的費用，拔管后清洗保存又方便，患者和家屬都非常滿意。

本研究團隊基于親水型硅膠導尿管用于間歇置管管飼的優越性，已研究做了相同材質的管路進行改進，將營養管更名，并稍增加了長度和順滑度以及X光顯影線等，通過了國家專利局授予的“一種間歇經口至食管管飼雙腔營養管”實用新型專利[18]，屆時將大力推廣應用臨床。