鏡像療法聯(lián)合減重平板步行訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者步行功能的改善效果研究

柳忠，梁天佳

腦卒中是致殘率較高的疾病，70%以上的患者存在不同程度的功能障礙［1］。腦卒中患者偏癱導(dǎo)致感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及平衡功能障礙，不僅限制其日常生活活動(dòng)能力，步行能力也極大受損［2］，患者又渴望盡早走起來(lái)，因此改善步行功能是腦卒中康復(fù)治療的重要任務(wù)之一［3］。雖然患者可以通過(guò)機(jī)體自行恢復(fù)及日常康復(fù)治療恢復(fù)一定步行功能，但仍有許多患者不能獨(dú)立行走［4］。因此康復(fù)治療師應(yīng)該如何使用更有效、便捷的方法來(lái)改善腦卒中患者步行功能值得探討。有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者早期通過(guò)減重平板步行訓(xùn)練（body weight supported treadmill training，BWSTT）可減輕下肢負(fù)重，盡早開始步行訓(xùn)練可以改善患者的步行功能［5］。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)在動(dòng)作認(rèn)知、動(dòng)作理解、模仿學(xué)習(xí)、意圖理解、社會(huì)認(rèn)知、情緒等方面起著重要作用［6］；鏡像療法（mirror therapy，MT）對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)效果極有可能是通過(guò)激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)來(lái)促使大腦發(fā)生功能重組和可塑性改變［7］。THIEME等［8］證實(shí)MT對(duì)腦卒中后下肢功能有積極的恢復(fù)作用。目前MT在國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用于單純的上肢或下肢訓(xùn)練，且還是處于臥位或非負(fù)重坐位進(jìn)行的肢體運(yùn)動(dòng)操作，關(guān)于MT聯(lián)合BWSTT對(duì)腦卒中患者步行功能改善效果的研究罕有。因此，本研究探討了MT聯(lián)合BWSTT對(duì)腦卒中偏癱患者步行功能的改善效果，旨在為腦卒中偏癱患者的步行功能恢復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2020年9月在廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的腦卒中偏癱患者120例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組（n=40）、減重組（n=40）和聯(lián)合組（n=40）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)；（2）首發(fā)腦卒中，且病程≤2個(gè)月；（3）意識(shí)清晰，病情穩(wěn)定，可配合治療；（4）年齡35～75歲；（5）下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期，伴有步行功能障礙，但在部分輔助下可步行；（6）對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重臟器功能衰竭；（2）嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（3）因突發(fā)其他疾病而終止康復(fù)治療。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 三組患者均接受常規(guī)的康復(fù)護(hù)理、藥物及康復(fù)治療。常規(guī)康復(fù)方法主要有：肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌肉牽伸訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、起立姿勢(shì)控制重心轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練，靜態(tài)、動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練（包括坐、站、步行平衡訓(xùn)練），常規(guī)步行訓(xùn)練（30 min·次-1·d-1），作業(yè)治療，針灸推拿，功能性電刺激，Boath技術(shù)、PNF技術(shù)、Brunnstron技術(shù)等提高日常生活能力治療。訓(xùn)練120 min/次，1次/d，每周訓(xùn)練6 d，共持續(xù)4周。

減重組患者在上述治療基礎(chǔ)上增加BWSTT，平板坡度剛開始保持0°，運(yùn)行速度在0.15～0.45 m/s，減重量從體質(zhì)量的35%開始，患者適應(yīng)BWSTT后，可以逐漸降至體質(zhì)量的15%或完全負(fù)重。訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)間需要循序漸進(jìn)，在訓(xùn)練過(guò)程中要確保有康復(fù)治療師或家屬在旁邊，如遇患者出現(xiàn)不適及時(shí)暫停治療。訓(xùn)練30 min/次，1次/d，每周訓(xùn)練6 d，共持續(xù)4周。

聯(lián)合組患者在減重組的基礎(chǔ)上每天增加MT。訓(xùn)練前先由康復(fù)治療師向患者說(shuō)明并示范，教會(huì)患者如何配合MT聯(lián)合BWSTT。在訓(xùn)練前評(píng)估患者下肢是否需要佩戴矯形鞋等輔助器具。康復(fù)治療師在BWSTT期間始終監(jiān)控患者。在每次訓(xùn)練開始時(shí)，康復(fù)治療師應(yīng)給予口頭指示并調(diào)整BWSTT速度，根據(jù)每例患者的情況制定合適的步行速度及強(qiáng)度等；鼓勵(lì)患者在需要時(shí)使用BWSTT的扶手作為支撐。此外，治療師在訓(xùn)練期間可向患者提供幫助。患者在跑步機(jī)上行走時(shí)，在雙腿之間安裝雙面平面鏡（見(jiàn)圖1）。雙面平面鏡中可觀察患者健側(cè)下肢的反射圖像。可以根據(jù)患者的需要左右調(diào)整鏡子，且可上下移動(dòng)以增強(qiáng)反射圖像。康復(fù)治療師提示患者在行走時(shí)觀察健側(cè)鏡子的表面、健側(cè)下肢的反射，并在鏡子前適當(dāng)放置腳部；鼓勵(lì)患者想象鏡面上的肢體就是患側(cè)下肢，積極主動(dòng)去邁步。如早期患者不能左右交替擺動(dòng)患側(cè)下肢節(jié)律性步行，康復(fù)治療師可給予“左-右-左”的步行口令，并可協(xié)助其偏癱下肢屈髖屈膝邁步，最好能走出踏步步態(tài)，讓患者充分運(yùn)動(dòng)起來(lái)（見(jiàn)圖2）。訓(xùn)練30 min/次，1次/d，每周訓(xùn)練6 d，共持續(xù)4周。

圖1 安裝鏡像治療儀的平板跑臺(tái)Figure 1 A treadmill with mirror therapy apparatus

圖2 患者在平板跑臺(tái)上進(jìn)行鏡像療法步行訓(xùn)練Figure 2 A patient performs walking training as a mirror therapy option on a treadmill

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 由康復(fù)評(píng)定小組對(duì)治療前及治療4周后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估工具/方法包括（1）Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）中的下肢部分（FMA-LE），共17項(xiàng)34分［10］；（2）Holden步行功能分級(jí)（Holden Functional Ambulation Classification，HFAC），共分為0～5 級(jí)［11］；（3）Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）［12］，采用14個(gè)動(dòng)作進(jìn)行評(píng)定，每個(gè)動(dòng)作依據(jù)完成質(zhì)量分為0～4分，總分56分；（4）改良Barthel指數(shù)（modified Barthel Index，MBI）［13］，共 10 項(xiàng)，總分100分；（5）6 min步行測(cè)試（6MWT）［14］。以上評(píng)估工具方法的評(píng)分或評(píng)級(jí)越高、6 min步行距離越長(zhǎng)，表示患者步行功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者性別、年齡、偏癱側(cè)、病程、卒中類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。

表1 三組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

2.2 三組患者治療前后FMA-LE評(píng)分、HFAC、BBS評(píng)分、MBI、6MWT比較 三組患者治療前FMA-LE評(píng)分、HFAC、BBS評(píng)分、MBI、6MWT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者治療后FMA-LE評(píng)分、HFAC、BBS評(píng)分、MBI、6MWT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。減重組、聯(lián)合組患者治療后FMA-LE評(píng)分、HFAC、BBS評(píng)分、MBI高于常規(guī)組，6MWT步行距離長(zhǎng)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組患者治療后FMA-LE評(píng)分、HFAC、BBS評(píng)分、MBI高于常規(guī)組，6MWT步行距離長(zhǎng)于減重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者治療后FMA-LE評(píng)分、HFAC、BBS評(píng)分、MBI高于組內(nèi)治療前，6MWT步行距離長(zhǎng)于組內(nèi)治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 三組患者治療前后FMA-LE評(píng)分、HFAC、BBS評(píng)分、MBI、6MWT比較（±s）Table 2 Comparison of FMA-LE score，F(xiàn)AC，BBS score，MBI and 6MWT in three groups before and after treatment

表2 三組患者治療前后FMA-LE評(píng)分、HFAC、BBS評(píng)分、MBI、6MWT比較（±s）Table 2 Comparison of FMA-LE score，F(xiàn)AC，BBS score，MBI and 6MWT in three groups before and after treatment

注：FMA-LE=Fugl-Meyer評(píng)定量表中的下肢部分，HFAC=Holden步行功能分級(jí)，BBS=Berg平衡量表，MBI=改良Barthel指數(shù)，6MWT=6 min步行測(cè)試；與常規(guī)組比較，aP＜0.05；與減重組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) FMA-LE評(píng)分（分）HFAC（級(jí)）治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值常規(guī)組 40 18.32±3.04 22.17±3.46 8.721 0.001 2.15±0.52 2.97±0.43 5.136 0.013減重組 40 18.79±3.13 25.19±3.27a 9.055 0.002 2.09±0.78 3.15±0.49a 4.063 0.001聯(lián)合組 40 18.18±3.26 27.72±3.40ab 8.817 ＜0.001 2.29±0.56 3.57±0.47ab 4.801 ＜0.001 F值 0.078 12.672 1.171 8.624 P 值 0.779 ＜0.001 0.278 ＜0.001組別 BBS評(píng)分（分） MBI 6MWT（m）治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值常規(guī)組 30.35±3.05 35.13±3.45 2.159 0.006 46.15±0.52 63.97±0.49 5.138 0.015 51.48±10.18 141.97±0.49 5.138 0.015減重組 30.18±3.30 38.71±3.24a 3.487 0.037 46.21±0.37 70.21±0.53a 4.083 0.006 49.71±10.73 177.43±0.65a 5.693 0.012聯(lián)合組 30.59±3.21 42.78±3.47ab5.883 ＜0.001 47.28±0.56 76.52±0.44ab 5.572 ＜0.001 50.13±11.29 255.52±0.44ab 5.572 ＜0.001 F值 3.578 6.729 1.171 8.602 1.019 7.605 P值 0.472 ＜0.001 0.283 ＜0.001 0.284 ＜0.001

3 討論

腦卒中后肢體偏癱、不能獨(dú)立行走給許多患者的生活、工作和學(xué)習(xí)帶來(lái)極大的困難，因此步行功能是腦卒中患者最迫切需要恢復(fù)的功能之一。目前國(guó)內(nèi)絕大部分對(duì)MT的應(yīng)用還局限于單純的肢體肌力、感覺(jué)等方面的訓(xùn)練，忽視了人作為一個(gè)整體進(jìn)行康復(fù)的原則。一個(gè)人的獨(dú)立行走必須具備相應(yīng)的肌力、平衡能力、協(xié)調(diào)能力、下肢感覺(jué)反饋等要素，因此在訓(xùn)練腦卒中患者步行功能過(guò)程中不能總是讓患者處于仰臥位或坐位，應(yīng)調(diào)動(dòng)患者充分利用軀干核心、視覺(jué)反饋及左右肢體節(jié)律性擺動(dòng)等功能，讓患者站起來(lái)走動(dòng)。

MT利用平面鏡成像原理，將健側(cè)活動(dòng)的畫面復(fù)制到患側(cè)，讓患者想象患側(cè)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)視錯(cuò)覺(jué)、視覺(jué)反饋、本體感覺(jué)以及虛擬現(xiàn)實(shí)等多種信號(hào)刺激大腦中樞，同時(shí)聯(lián)合相應(yīng)的康復(fù)治療方法來(lái)促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)［15］。近年來(lái)MT已廣泛應(yīng)用于改善腦卒中后各種功能障礙。龍耀斌等［16］進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)MT可降低急性腦卒中患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)，改善患者吞咽功能。吳靜華等［17］檢索數(shù)據(jù)庫(kù)后進(jìn)行了大量有關(guān)MT對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)、平衡功能和步行能力效果的分析，發(fā)現(xiàn)MT可改善腦卒中患者下肢功能、平衡功能及步行能力。ARYA等［18］研究發(fā)現(xiàn)MT可改善腦卒中患者步行能力及步態(tài)。MT基本原理主要有：（1）視覺(jué)反饋——運(yùn)動(dòng)觀察；（2）鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)激活——大腦可塑性；（3）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路易化——雙側(cè)運(yùn)動(dòng)；（4）習(xí)得性廢用減輕——肢體存在感增強(qiáng)［19］。MT通過(guò)給予患者暗示、鼓勵(lì)等心理支持及操作性訓(xùn)練增加患者主動(dòng)康復(fù)的意愿，促進(jìn)本體感覺(jué)提高，刺激大腦主要運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，促進(jìn)腦功能重塑，從而誘發(fā)運(yùn)動(dòng)功能，易化患者患側(cè)部分運(yùn)動(dòng)通路，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［20］。

本研究試圖觀察MT聯(lián)合BWSTT對(duì)腦卒中偏癱患者步行功能的影響，該訓(xùn)練將步行三要素（負(fù)重、邁步、平衡）有機(jī)結(jié)合，建立了腦卒中偏癱患者早期步行功能正常模式［21］。BWSTT在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用旨在幫助患者在下肢肌力不足時(shí)對(duì)身體進(jìn)行減負(fù)，保持患者的身體在行走過(guò)程中時(shí)刻保持直立，同時(shí)讓患者下肢得以充分誘發(fā)屈髖、屈膝、踝背伸運(yùn)動(dòng)，更好地調(diào)控患側(cè)下肢步行時(shí)廓清運(yùn)動(dòng)［22-23］。

本研究結(jié)果顯示，三組患者治療前FMA-LE評(píng)分、HFAC、BBS評(píng)分、MBI、6MWT結(jié)果比較無(wú)差異；減重組、聯(lián)合組患者治療后FMA-LE評(píng)分、HFAC、BBS評(píng)分、MBI高于常規(guī)組，6MWT步行距離長(zhǎng)于常規(guī)組；聯(lián)合組患者治療后FMA-LE評(píng)分、HFAC、BBS評(píng)分、MBI高于常規(guī)組，6MWT步行距離長(zhǎng)于減重組；三組患者治療后FMA-LE評(píng)分、FAC、BBS評(píng)分、MBI高于組內(nèi)治療前，6MWT步行距離長(zhǎng)于組內(nèi)治療前；說(shuō)明減重組和聯(lián)合組患者的康復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)組，聯(lián)合組優(yōu)于減重組，分析原因?yàn)槁?lián)合組患者每天在MT聯(lián)合BWSTT過(guò)程中已經(jīng)建立起步行所需要的基本要素和能力。BRODERICK等［24］進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中對(duì)治療組腦卒中患者給予BWSTT聯(lián)合鏡像療法，對(duì)照組給予假鏡像療法，30 min/d，治療4周，訓(xùn)練結(jié)束后發(fā)現(xiàn)治療組下肢運(yùn)動(dòng)功能及步行能力明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明MT聯(lián)合BWSTT可有效改善腦卒中步行功能以及日常生活活動(dòng)能力，其主要原因可能在于：MT聯(lián)合BWSTT過(guò)程中，患者在BWSTT減重吊帶的保護(hù)下雙下肢步行時(shí)的負(fù)重減輕，消除了患者步行時(shí)怕跌倒的恐懼心理，同時(shí)通過(guò)MT讓患者主動(dòng)參與到步行訓(xùn)練中來(lái)，進(jìn)行對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)，廣泛激活大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，從而通過(guò)鏡像視覺(jué)反饋、易化患側(cè)部分運(yùn)動(dòng)通路，二者互相補(bǔ)充，進(jìn)一步促進(jìn)下肢步行能力恢復(fù)，從而提高腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力。早期重復(fù)、完整的步態(tài)訓(xùn)練還可以強(qiáng)化軀干核心肌群，防止肌肉萎縮，減少因長(zhǎng)期制動(dòng)帶來(lái)的并發(fā)癥，提高心肺功能，改善步行、運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能［25］。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上輔以MT聯(lián)合BWSTT可以進(jìn)一步提高腦卒中偏癱患者步行功能的恢復(fù)效果，值得臨床康復(fù)使用。同時(shí)筆者期待更多基于該理論的前瞻性、多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究的實(shí)施和驗(yàn)證，以早日實(shí)現(xiàn)腦卒中康復(fù)的突破，幫助千千萬(wàn)萬(wàn)患者早日康復(fù)。

作者貢獻(xiàn)：柳忠進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)的收集、整理與分析，文章撰寫和修訂；柳忠、梁天佳進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；梁天佳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)及監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

本研究局限性：

本研究需要選取能積極配合、有較強(qiáng)的重新步行欲望的腦卒中偏癱患者作為研究對(duì)象。由于時(shí)間、人力及物力等限制，本研究?jī)H對(duì)患者在院治療期間進(jìn)行觀察，未對(duì)其進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪跟蹤，未能確定鏡像療法（MT）聯(lián)合減重平板步行訓(xùn)練（BWSTT）對(duì)腦卒中患者步行功能康復(fù)的遠(yuǎn)期影響。建議今后的研究適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以觀察MT聯(lián)合BWSTT對(duì)腦卒中患者步行功能康復(fù)的遠(yuǎn)期影響。