正念冥想治療創傷后應激障礙有效性及安全性的系統評價再評價

譚香藝 ，楊祎玲 ，趙久波 ，王寧 ，4，史蕾 ，4*

世界衛生組織研究報告顯示，約有70%的人會發生創傷暴露［1］，而其中10%～20%的人會發展成為創傷后應激障礙（PTSD）［2］。PTSD是個體經歷重大創傷事件后發生的臨床癥狀嚴重、極大損害精神健康的應激相關障礙，主要癥狀包括高警覺狀態、持續重復體驗、回避及認知和情緒的負性改變［3］。PTSD常與心境、焦慮和物質使用障礙共病［4］，極大地增加自殺風險［5］，對人的身心健康、工作和人際交往造成重大損害，是亟待解決的公眾心理衛生問題［6］。

藥物治療重復體驗、麻木和回避癥狀的效果較差，且睡眠障礙的難以管理易導致藥物濫用［7］。心理干預雖然能緩解PTSD癥狀，但干預成本高，操作難以大范圍實施且流失率高達36%［8］，甚至干預過程中的暴露會對患者造成二次傷害。正念冥想是有意識的覺察，以一種不批判的態度接受自己身心的反應，只專注于當下［9］。以正念冥想為基礎的治療方法由于干預場所易獲得、成本低且干預方法簡便易于大范圍實施、具有更少的交談暴露而得到廣泛應用。越來越多的研究表明，正念冥想干預對PTSD具有良好的治療作用［10-12］。隨著正念冥想技術和循證醫學的迅速發展，關于正念冥想治療PTSD有效性和安全性的系統評價（systematic review，SR）研究大量涌現，但不同的SR納入的文獻質量、結局指標和證據等級各有差異，可能導致結果有一定局限性，因此，有必要對SR/Meta分析進行全面、科學的評價。本研究采用國際常用方法學工具AMSTAR 2量表和證據質量評價工具GRADE分級系統對正念冥想治療PTSD有效性和安全性的SR/Meta分析進行方法學和質量評價，以期為臨床提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 （1）研究類型：SR或Meta分析。（2）研究對象：PTSD患者，不論性別、國籍、年齡和種族。（3）干預措施：干預組接受以正念冥想為基礎的干預，包括正念減壓療法（MBSR）、正念認知療法（MBCT）、冥想和以正念冥想為基礎改編的干預等；對照組接受非正念冥想干預，如常規治療（TAU）、等待控制組、其他干預（如暴露療法、團體治療和健康教育等）。（4）結局指標：PTSD癥狀嚴重程度、PTSD癥狀群、效果穩定性、正念水平、生活質量、迷走神經活動、睡眠質量、不良反應。

1.1.2 排除標準 （1）重復發表的文獻；（2）無法提取數據的文獻；（3）無法獲取全文；（4）SR計劃書和會議摘要。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索中文數據庫中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）、維普網（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）和英文數據庫PubMed、Web of Science、EMBase、ScienceDirect、Wiley Oline Library、OVID LWW、Cochrane Library、JBI Database，篩選正念冥想治療PTSD有效性及安全性的SR和Meta分析，檢索時間為建庫至2019-11-28，不限制語言，檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括“創傷后應激障礙/延遲性心因反應/創傷性應激障礙/創傷后神經癥”“正念/冥想/正念訓練/正念練習/正念減壓療法/正念認知療法”“系統評價/系統綜述/meta分析/薈萃分析”，英文檢索詞包括“Post-Traumatic/Stress Disorders/Posttraumatic/Post traumatic/Post-traumatic stress disorders/PTSD/Post-traumatic stress symptoms/PTSS”“Mindfulness/Mindfulness-based/Meditation/Mindfulness-based stress reduction/MBSR/mindfulness-based cognitive therapy/MBCT/Mindfulness-based program/Mindfulnessbased approaches/Mindfulness-based intervention/Mindfulnessbased treatments/Mindfulness training/mindfulness based therapy”“systematic review/Meta-analysis”，并篩選相關SR納入的研究和參考文獻。以Cochrane Library為例，具體檢索策略見表1。

表1 Cochrane Library檢索策略Table 1 Strategies for searching Cochrane Library

1.3 文獻篩選和資料提取 2名研究員獨立進行文獻篩選和資料提取，檢索的文獻導入NoteExpress，去重之后，閱讀文章的題目、摘要和全文，根據文獻納入和排除標準對文獻進行篩選，各自完成后交叉核對，有分歧時進行討論，爭執不下則請第三方裁決。

在Excel表格中對納入的文獻進行信息提取，提取的內容包括：第一作者、發表時間、地區、納入研究類型、納入研究數量、納入研究樣本量、干預措施（干預因素、對照因素）、方法學質量評價工具、AMSTAR 2量表評價結果、基金來源、結局指標、主要結論。

1.4 質量評價

1.4.1 方法學質量評價 2名研究員應用AMSTAR 2量表獨立對納入的每篇SR或Meta分析進行方法學質量評價，各自完成之后進行交叉核對，若有分歧則進行討論，仍有爭議則請第三方裁決。2017年原研發小組對AMSTAR量表進行了修訂和更新［13］，AMSTAR 2量表的適應范圍擴展為隨機對照試驗和非隨機干預試驗，實現了對方法學質量更為全面的評估。量表將評價選項改為“是”“部分是”“否”，通過判斷7個關鍵條目（條目2、4、7、9、11、13和15）是否存在方法學缺陷，并以此評價SR的總體質量，關鍵條目的選取可據特定情況調整。

1.4.2 證據質量評價 2名研究員采用GRADE分級系統，以結局指標為證據體并根據5個降級因素（局限性、一致性、直接性、不精確性和報告偏倚）和3個升級因素（劑量-效應關系、可能的混雜因素、效應量）獨立評級，證據質量：不降級（評分0分）為高；降一級（-1分）為中；降兩級（-2分）為低；降三級（-3分）為極低。各自完成后交叉核對，有分歧時進行討論，討論后仍有爭議則請第三方裁決。

文獻篩選、資料提取和質量評價由2名經過南方循證護理與助產實踐JBI卓越中心培訓的研究員（本文第一作者和第二作者）獨立進行，討論后仍有爭議則請第三方裁決（本文第四作者）。

1.5 資料分析方法 本研究納入的SR/Meta分析異質性高，不能進行合并，本研究僅進行描述性分析。

2 結果

2.1 檢索結果 根據檢索策略，共檢索出1 393篇文獻，導入文獻管理軟件NoteExpress，去掉重復文獻315篇，閱讀題目和摘要初篩后納入文獻20篇，詳細閱讀全文后最終納入11篇［14-24］。詳見圖 1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻的基本特征 納入的11篇SR/Meta分析中，外文文獻10篇［14-23］（分別來自美國、英國、澳大利亞），中文文獻1篇［24］；研究發表時間為2011—2018年。文獻均報告了納入研究樣本量和人群年齡。9篇文獻進行了方法學質量評價［15-19，21-24］，并對質量評價工具進行了闡述，其中4篇采用 Cochrane偏倚風險評價工具［16，18-19，24］，1篇采用改編的the Downs and Black checklist［15］，1 篇 采 用 Critical Appraisal Skills Programme（CASP）［21］，1篇應用基于PRISMA指南自制的偏倚風險納入標準［22］，1篇采用衛生保健研究和質量機構（AHRQ）方法有效性和比較有效性審查指南［17］，1篇采用質量評價工具（QAT）［16］，1篇應用改編國家衛生和醫學研究委員會的質量偏倚檢查表［23］。3篇使用GRADE分級系統進行證據質量評價［17-18，23］，1篇應用基于證據的自然標準評分原理進行證據質量評價［16］。7篇［16-20，22-23］報告有基金支持。4篇［14，18-19，24］對數據進行了合并。詳見表2。

表2 納入文獻的基本特征Table 2 Basic characteristics of the included articles

2.3 納入研究的方法學質量評價 應用AMSTAR 2量表對納入的11篇SR/Meta分析進行方法學質量評價，其中1篇［17］為高質量，7 篇［15-16，18-19，21-22，23］為低質量，3 篇［14，20，24］為極低質量。7篇文獻［15-17，20-23］由于納入研究的異質性較大，未進行數據合并，因此無法討論量表中的條目11、條目12和條目15。關鍵條目中質量缺陷主要源自條目2（9%“是”、9%“部分是”）、條目4（9%“是”、90%“部分是”）、條目13（72%“是”），非關鍵條目中質量缺陷主要源自條目3（45%“是”）、條目10（100%否）。詳見表3。

表3 納入文獻的AMSTAR 2量表評價Table 3 AMSTAR 2 evaluation results of the included systematic reviews/meta-analyses

2.4 證據質量分級 對納入的11篇文獻的7種結局指標、28個證據體應用GRADE分級系統進行證據質量分級，其中4個為中等質量，20個為低等質量，4個為極低等質量。詳見表4。

表4 納入文獻的主要結局指標的GRADE證據質量分級Table 4 Qualities of the evidence for indicators measuring major outcomes rated by the GRADE system

2.5 主要結局指標

2.5.1 PTSD癥狀嚴重程度 11篇文獻［14-24］均報道了正念冥想對PTSD癥狀嚴重程度的影響，結果顯示正念冥想干預后PTSD癥狀嚴重程度緩解。董婷婷等［24］考慮到資料收集工具不一致而進行了亞組分析，結果顯示正念冥想干預后PTSD癥狀顯著改善〔SMD=-11.21，95%CI（-14.03，-8.40），P＜0.001〕。HILTON等［18］進行的Meta分析結果顯示，進行冥想干預的患者PTSD癥狀嚴重程度與對照組相比有顯著差異〔SMD=-0.41，95%CI（-0.81，-0.01），P＜0.05〕。HOPWOOD等［14］進行的Meta分析結果顯示，正念訓練在減輕PTSD癥狀方面已接近中等效果，總體加權效應值為-0.44〔SE=0.09，95%CI（-0.61，-0.27），P＜0.001〕；正念干預持續時間的多元回歸顯示有顯著的相關性〔slope=-0.03，SE=0.009，95%CI（-0.050，-0.009），t（18）=-3.02，P=0.007〕， 表 明 長時間的正念訓練能更有效地減輕PTSD癥狀嚴重程度，而性別和年齡對正念干預的效果沒有影響。GALLEGOS等［19］進行的Meta分析結果顯示，冥想和瑜伽治療能緩解PTSD癥狀，產生小到中等程度的影響〔ES=-0.39，P＜0.001，95%CI（-0.57，-0.22）〕，干預類型、研究人群、結果測量或控制條件之間沒有明顯的差異，而當樣本量≤30時效應值略高（ES=0.78，k=5）。

2.5.2 PTSD癥狀群 4篇文獻［15，20-22］報道了PTSD癥狀群（回避、高警覺、重復體驗、麻木），結果顯示與對照組相比，正念冥想干預組PTSD癥狀群均有改善，但由于測量工具、干預時間、干預方式和形式的不一致導致PTSD癥狀群緩解效果有差異。

2.5.3 干預效果穩定性 5 篇文獻［14-15，20，22，24］報道了干預效果穩定性，結果顯示從干預后到干預后2.5年，PTSD癥狀較干預前均有一定程度緩解，說明正念冥想干預具有長期效果，干預效果穩定。HOPWOOD等［14］研究結果顯示評估時間與效果無顯著相關〔slope=-0.003，SE=0.008，95%CI（-0.02，0.01），t（17）=-0.37，P=0.72〕，表明正念干預的影響是相對持久的。董婷婷等［24］研究結果顯示正念減壓干預后與隨訪時PTSD癥狀無統計學差異〔SMD=-0.32，95%CI（-0.92，0.27），P＜0.001〕。

2.5.4 正念水平 3篇文獻［14-15，21］報道了正念水平，結果顯示正念冥想干預后正念水平有不同程度的提升。HOPWOOD等［14］研究結果顯示基于正念的治療在增強正念方面的效果顯著大于對照組，總體加權效應值為0.52〔SE=0.08，95%CI（0.36，0.67），P＜0.001〕。SR納入的原始研究中正念水平多通過量表測量，主要有正念注意覺知量表（MAAS）和五因素正念量表（FFMQ），但也有通過訪談和正念日記獲取的質性資料。段文杰［25］根據現有各正念量表的測量內容，將正念量表分為特質取向、能力取向、狀態取向和認知取向四大類，并討論了各個量表的優缺點，然而現在還沒有研究證據推薦最佳量表［26］。

2.5.5 生活質量 3篇文獻［15，17-18］報道了生活質量，結果顯示正念冥想干預后PTSD患者的生活質量無顯著改善。HILTON等［18］研究結果顯示在測量精神健康成分的研究中，冥想組與對照組生活質量比較，差異無統計學意義〔SMD=0.52，95%CI （0.24，1.28），P＞0.05〕，在測量身體健康組成部分的研究中，冥想組和對照組生活質量評分比較，差異亦無統計學意義〔SMD=0.54，95%CI（1.02，2.11），P＞0.05〕。

2.5.6 迷走神經活動 1篇文獻［20］報道了迷走神經活動，結果顯示干預組和對照組心率變異性（HRV）比較未見明顯變化。HRV是測量迷走神經變化的指標，HRV降低反映交感神經調節和壓力的增加，與PTSD癥狀嚴重程度的增加相關［27］。PARK等［28］研究表明HRV可作為創傷痛苦和恢復的生物標志物。

2.5.7 睡眠質量 1篇文獻［21］報道了睡眠質量，結果顯示干預后PTSD患者的睡眠質量有較大改善。PTSD的高覺醒和重復體驗狀態可能干擾睡眠，從而導致失眠、入睡困難和睡眠中斷等睡眠問題［29］，有中等強度的證據〔ES=0.33，95%CI（0.17，0.48），P＜0.001〕表明正念冥想干預可以通過減少沉思、情緒反應而促進對重要經歷的公正的重新評價，從而顯著改善睡眠質量［30］。

2.5.8 不良反應 5篇文獻［14-15，17-18，20］報道了不良反應，1篇文獻［17］表明正念冥想干預治療PTSD較少有不良反應。1篇文獻［15］闡述其中有6篇研究報告了PTSD癥狀的增加，但沒有臨床意義。1篇文獻［20］表明少數患者會有潛在的焦慮水平提高、侵入性思維（15%）、害怕失去控制（9%）、肌肉痙攣（4%），且令人不安的感官體驗導致終止治療的患者達3%，因此，建議對干預措施進行文化調適以將不良反應最小化。1篇文獻［14］中有1項研究報道1名參與者在正念條件下和1名參與者在控制條件下經歷了PTSD癥狀的惡化，需要住院治療。1篇文獻［18］中有5項研究的對照組（非正念冥想組）報告不良事件，其中1項研究的對照組中有1名參與者嘗試自殺。

3 討論

3.1 正念冥想對PTSD有較好的治療效果，但個體化創傷敏感正念方案仍需進一步研究 PTSD對個體日常生活、社會交往、精神心理和家庭功能有重大影響。近年來，越來越多的研究表明基于正念冥想的干預對PTSD癥狀群（重復體驗、高覺醒、回避和麻木）具有特異性作用，對PTSD患者具有較好的治療效果［31］。本研究結果顯示，以正念冥想為基礎的干預對PTSD患者的PTSD癥狀、正念水平和睡眠質量均具有顯著的積極作用，但是由于SR/Meta分析的方法學缺陷和納入的原始研究的研究設計不完善，可能導致SR/Meta分析得出的結論證據質量低、總結不準確和不全面，只能給臨床干預提供一定的參考依據。

本研究結果顯示，正念冥想治療PTSD的不良反應較少。但是仍有一部分研究報道了干預對象在進行了正念冥想后會有潛在的焦慮水平提高、侵入性思維和癥狀加重等不良反應［14-15，20］，所以，今后研究者需要根據PTSD患者的心理、生理特點對正念冥想進行適當的文化調適并形成個體化創傷敏感正念方案，以減少正念冥想中某些刺激因素給PTSD患者帶來的不良反應。

3.2 正念冥想治療PTSD有效性及安全性的SR/Meta分析的方法學質量有待提高 AMSTAR 2量表評價結果顯示，僅1篇文獻為高質量，其余均為低質量或極低質量，即基于可獲得的研究結果，這些SR/Meta分析可能不會或不可能提供準確、全面的總結。方法學缺陷主要為：（1）9篇文獻［14-16，19-24］在進行SR/Meta分析前未制定并公開前期設計方案，這樣不僅降低了研究透明度，也極大地增加了SR/Meta分析過程中出現偏倚的風險。（2）7篇文獻［14，16，20-24］未檢索相關灰色文獻，10篇文獻［14-17，19-24］未咨詢行業專家，7篇文獻［15-17，19-20，22，24］未檢索納入研究的參考文獻，8 篇文獻［14-16，20-24］未檢索臨床試驗注冊網站，可能導致文獻遺漏，造成結果偏倚。（3）6篇文獻［19-24］未對納入的文獻類型進行描述，在一定程度上降低了SR/Meta分析的嚴謹性。（4）部分研究沒有報告基金來源，沒有考慮到商業機構資金贊助對隨機對照試驗的影響。

3.3 正念冥想治療PTSD有效性及安全性的SR/Meta分析的原始研究設計不完善，證據質量低 GRADE分級系統評價結果顯示，28個證據體中有20個為低等質量，4個為極低等質量，缺乏高等質量的證據。納入SR/Meta分析的原始研究多未詳細報告如何進行隨機化、分配隱藏和盲法，只有少數研究進行了意向性分析。因此，可能存在嚴重的局限性，降低證據質量。

3.4 本研究的局限性 （1）由于納入研究的異質性，未進行數據合并，無法分析其效應值。（2）只在數據庫中進行了檢索，未通過其他途徑獲取文獻，可能造成文獻的遺漏。

3.5 對未來研究的啟示 本研究發現國內正念冥想治療PTSD的干預研究仍較為缺乏，且數據的收集多采用量表自測等較為主觀的測量手段，缺乏客觀指標。目前少有研究探索正念冥想中阻礙創傷療愈的因素，創傷敏感正念較少得到關注。對于未來的研究，一方面應該結合心理量表測量、生物學指標和影像學檢查更客觀、全面深入地探究以正念冥想為基礎的PTSD治療對PTSD患者癥狀的影響和相應機制的改變；另一方面需要完善干預設計，擴大樣本量，控制偏倚，推動更多高質量的隨機對照試驗出現，為制定科學規范的高質量SR奠定基礎，并嚴格按照程序進行SR/Meta分析，從而獲取高質量的SR/Meta分析，為臨床PTSD的治療提供科學參考。同時，如何在不加重創傷的情況下為PTSD患者提供有效的個性化創傷敏感正念方案也值得探究。

作者貢獻：譚香藝、楊祎玲進行文章篩選、資料提取和質量評價；譚香藝撰寫論文；趙久波、史蕾進行研究設計、論文修改；王寧進行質量評價、論文修改；史蕾進行質量評價，提供經費支持。

本文無利益沖突。