多囊卵巢綜合征患者參與決策的影響因素研究

郭旭芳，劉歡，吳麗萍，高川，何仲*

共同決策（即患者參與決策）的定義為：“臨床醫生和患者在面臨決策任務時共享最佳證據的方法，并支持患者考慮各種選擇，以實現知情的偏好”［1］，即醫患雙方實現醫療信息互享，醫方與患方經過充分的溝通后最終共同做出最佳選擇。這種決策模型不僅對于尊重患者自主權（即使個人能夠做出合理的知情選擇）至關重要，而且也是為了平衡治療的利益、風險、成本和避免傷害所必需的［2］。

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是以持續性無排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內分泌紊亂綜合征，是導致生育期女性月經紊亂最常見的原因。PCOS臨床呈現高度異質性，具有卵巢多囊樣改變、持續無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗等特征。隨著現代醫學的發展，臨床治療PCOS的方法也逐漸增多，國外研究發現，二甲雙胍和奧利司他均可使患者的排卵率增高，從而治療PCOS［3］；卵巢鉆孔手術等也可以治療PCOS，且該治療方式比藥物治療的胃腸道不良反應少［4］；改變生活方式，增加體育鍛煉也可以緩解PCOS癥狀［5］。國內研究表明，中藥療法、針刺療法、中西藥聯合治療等均可以改善PCOS患者排卵障礙［6-8］。PCOS患者對于疾病的治療存在不同的偏好。例如，肥胖患者治療需求在于降低體質量；生育期女性治療需求在于產生成熟卵泡，治療不孕不育。治療方案的多樣性給患者以及醫生提供了更多的治療選擇，因此通過共同決策這一新型決策模型將臨床治療方案與患者偏好相匹配，滿足臨床治療目的的同時達到患者的心理需求顯得至關重要。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年4—6月于北京協和醫院婦科內分泌中心、云南省第一人民醫院生殖婦科就診的PCOS患者為研究對象。納入標準：（1）符合鹿特丹歐洲生殖醫學會制定的PCOS的診斷標準［9］；（2）年齡18～50歲；（3）自愿參與本研究并且對本研究知情同意。排除標準：（1）合并未受控制的甲狀腺功能減退癥；（2）患有神經精神疾病、冠心病、腎上腺疾病、血栓性疾病、其他內分泌疾病等。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷 包括患者的身高、體質量、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、工作強度、子女數量、家庭月收入、病程、運動方式、初潮年齡、月經周期、月經持續時長、流產史。

1.2.2 決策傾向性量表（Control Preference Scale，CPS） CPS由DEGNER等［10］于1997年研制，又稱卡片分揀式量表。徐小琳［11］于2010年漢化了該量表并檢測了其信效度，結果顯示該量表中文版具有良好的重測信度，Pearson相關系數為0.856。CPS分為決策參與態度量表和決策參與實際量表兩個部分（分別評價患者決策參與傾向和實際決策情況），每部分各有5個條目，共10個條目。量表中各條目均以卡片的形式顯示，患者根據卡片及卡片內文字描述進行排序，選擇自己最愿意看到的決策方式以及最不愿意看到的決策方式（最愿意看到的決策方式為“1”，最不愿意看到的決策方式為“5”）。從卡片1到卡片5分別賦值為1、2、3、4、5分，得分為“1”“2”分視為主動型，得分為“3”分視為合作型，得分為“4”“5”分視為被動型。

1.3 調查方法 前往兩所三甲醫院的婦科門診收集問卷，征得患者同意后，由專業的研究人員在現場將問卷發給患者填寫，并且當場收回，如患者填寫過程中有疑問，則由研究人員進行解釋，以“患者能復述該題目的含義”為準。本研究共發放問卷240份，回收問卷240份，回收率為100%；剔除無效問卷（單選題多選）6份，有效問卷234份，有效回收率為97.5%（其中云南省發放120份，回收120份，有效問卷119份，有效回收率為99.2%；北京市發放120份，回收120份，有效問卷115份，有效回收率為95.8%）。

1.4 統計學方法 將數據錄入Excel表格，由雙人核對檢查數據以確保錄入無誤。采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示；計數資料以百分數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探究PCOS患者決策參與傾向和實際決策情況的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究實際納入234例患者，其中北京協和醫院115例，云南省第一人民醫院119例；年齡18～49歲，平均年齡（29.0±6.1）歲；體質指數（BMI）17.2～31.2 kg/m2，平均 BMI（22.8±3.4）kg/m2；初潮年齡11～18歲，平均初潮年齡（12.7±3.3）歲；月經周期5～180 d，平均月經周期（36.3±21.7）d；月經持續時長2～12 d，平均月經持續時長（5.3±3.6）d；無流產史147例（62.82%），有流產史87例（37.18%）。研究對象部分一般資料見表1。

表1 研究對象部分一般資料〔n（%）〕Table 1 Demographic information of participants

2.2 患者決策參與傾向以及實際決策情況 234例患者中決策參與傾向主動型12例（5.1%），合作型153例（65.4%），被動型69例（29.5%）；實際決策情況主動型13例（5.6%），合作型85例（36.3%），被動型136例（58.1%）。兩所三甲醫院PCOS患者決策參與傾向與實際決策情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.01，見表2）。

表2 兩所三甲醫院PCOS患者決策參與傾向與實際決策情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of decision-making participation preferences and actual decision-making participation of polycystic ovarian syndrome patients in two grade A tertiary hospitals

2.3 PCOS患者參與決策的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 以決策參與傾向中的主動型和合作型為參與意識良好，被動型為參與意識淡薄。不同決策參與傾向PCOS患者年齡、婚姻狀況、文化程度、工作強度、家庭月收入、病程、運動方式比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 不同決策參與傾向的PCOS患者一般資料比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of demographic information of PCOS patients with different shared decision-making participation preferences

以實際決策情況中的主動型和合作型為實際參與程度高，被動型為實際參與程度低。不同實際決策情況PCOS患者文化程度、工作強度、家庭月收入、運動方式比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 不同實際決策情況的PCOS患者一般資料比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of demographic information of PCOS patients with different actual shared decision-making participation

2.3.2 多因素Logistic回歸分析 以決策參與傾向為因變量（賦值：主動及合作型=1；被動型=0），以年齡、婚姻狀況、文化程度、工作強度、家庭月收入、病程、運動方式為自變量（賦值見表5）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，文化程度、家庭月收入是PCOS患者決策參與傾向的影響因素（P＜0.05，見表6）。

表5 PCOS患者決策參與傾向影響因素的多因素Logistic分析賦值表Table 5 Assignment for factors possibly associated with shared decisionmaking preferences in patients with polycystic ovarian syndrome analyzed using multivariate Logistic analysis

表6 PCOS患者決策參與傾向影響因素的多因素Logistic分析Table 6 Multivariate Logistic analysis of influencing factors of shared decision-making preferences in patients with polycystic ovarian syndrome

以實際決策情況為因變量（賦值：主動及合作型=1；被動型=0），以文化程度、工作強度、家庭月收入、運動方式為自變量（賦值同上）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，文化程度、家庭月收入是PCOS患者實際決策情況的影響因素（P＜0.05，見表7）。

表7 PCOS患者實際決策情況影響因素的多因素Logistic分析Table 7 Multivariate Logistic analysis of influencing factors of the actual participation in shared decision-making in patients with polycystic ovarian syndrome

3 討論

3.1 PCOS患者決策參與傾向 本研究結果顯示，無論是北京協和醫院還是云南省第一人民醫院，均超過一半的PCOS患者參與決策的意識較強，且大部分屬于合作型，與FULLWOOD等［12］對慢性病患者參與決策態度的調查結果類似。此外，本研究還發現，北京及云南的兩所醫院參與決策傾向合作型患者比例有所不同，云南省三甲醫院參與決策傾向合作型患者所占比例（49.6%）遠低于北京市三甲醫院（81.7%）；此外，云南省三甲醫院被動型患者所占比例高達42.8%，基本與參與決策傾向合作型患者持平，而北京市三甲醫院參與決策傾向被動型患者所占比例為15.7%，可能與兩地區醫療環境不同及社會對醫療知識的宣教程度、當地人群對于疾病的重視程度有關。由此可見，患者的自主意識、參與意識越來越強，因此臨床決策模式的發展會更加偏向于共同決策。

本研究通過多因素Logistic回歸分析發現，PCOS患者參與決策的傾向受其文化程度、家庭月收入兩方面的影響：（1）文化程度：文化程度較高的女性自我意識可能更強，更想要主動學習疾病相關知識，因此其更愿意投入到共同決策中；（2）家庭月收入：家庭月收入越高的女性參與決策傾向越明顯，可能是因為家庭收入較高的患者無經濟壓力，認為自己可以輕松地與醫生共同決策、選擇最佳方案，而患者經濟負擔較重時，顧慮的問題較多，所以主觀上不愿意參與決策。

3.2 PCOS患者實際決策情況 本研究發現，兩所醫院的實際決策情況調查結果與決策傾向結果有著較大的出入，兩所醫院實際決策合作型患者比例均有明顯降低，云南省三甲醫院實際決策合作型患者所占比例為17.6%，而被動型患者所占比例高達74.8%，說明一半以上的患者實際決策過程中更多地依賴醫生，與彭崢嶸等［13］針對耳鼻喉患者參與決策的研究結果一致——患者參與決策意愿較強，而實際參與程度較低。通過檢驗發現兩所醫院患者參與決策傾向以及實際決策情況均有顯著差異，這有可能是患者疾病相關知識了解不多而醫患溝通不到位，導致患者難以真正參與決策；也有可能是在實際決策患者的偏好以及需求未能及時訴說或者訴說之后醫生不納入考慮，所以患者實際上并未參與到臨床決策中。

本研究結果顯示，PCOS患者實際決策情況受其文化程度、家庭月收入兩方面的影響：（1）文化程度：文化程度較高的患者社會認同感可能更強，因此在實際醫患溝通過程中她們能更自信地表達自己的偏好及需求，有效地與醫生溝通，真正參與決策，這與全舒萍等［14］對乳腺癌患者參與決策影響因素分析結果一致；（2）家庭月收入：家庭月收入越高的女性參與決策的情況越多，可能是因為其可以盡情表達出自己的所有治療需求，而經濟條件較差的患者瞻前顧后，擔心花費過高而不敢表達自己的想法，難以真正參與到決策中。

4 結論

PCOS患者多偏向于參與決策，與醫生共同做出治療決定，但是在實際決策過程中，決策模式卻與患者的決策意識有較大出入，這可能與患者實際決策過程中醫療知識缺乏、過度依賴醫生有關，也可能與醫生促進患者參與決策的程度不足有關。臨床工作中，治療方案的制定仍以醫生為主，患者及其家屬重心在于知情同意上，忽略了參與制定治療方案的途徑。

因此，從患者角度出發，患者應該適當調整自己的傳統理念，就診并且制定治療方案不是醫生單方面的決定，患者自己也是醫療方案決策的主體之一。此外，患者應該對自己的病情多一些關注，主動通過互聯網或者學術資源平臺了解疾病治療相關知識。

從醫療工作者角度出發，在診療過程中，不應該僅停留在征求知情同意的決策模式上，而應該注重與患者的有效溝通。第一，基于患者能理解的知識水平，用患者能夠理解的語言向其解釋清楚疾病的相關知識（病因、癥狀等）；在溝通過程中適當聽取患者的反饋，例如，詢問 “還有什么不太清楚的地方嗎”或者“還有什么問題嗎”。第二，從科學證據出發，為患者盡可能多地提供合適的治療方案；充分尊重患者的自主權，賦予患者自己選擇治療方案的權力，充分考慮患者的決策偏好以及治療需求，與患者共同選擇最佳的治療方案。

作者貢獻：郭旭芳、何仲進行文章的構思與設計；郭旭芳、高川進行數據收集；郭旭芳進行數據整理及統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文；劉歡、何仲進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校；吳麗萍、何仲進行論文的修訂；何仲對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。