農村缺血性腦卒中患者腦卒中復發風險自我感知與客觀復發風險的一致性及對策分析

郭云飛，張春慧，張振香*，林蓓蕾，薛利紅，劉曉，劉清玄

本研究背景：

疾病復發風險自我感知對形成良好的健康行為、降低疾病復發風險具有重要意義，但目前國內僅有少量關于腦卒中患者預警癥狀識別及急救意識的研究，尚缺乏腦卒中復發風險自我感知相關研究。

本研究創新性：

本研究首次針對我國農村缺血性腦卒中患者腦卒中復發風險自我感知與客觀復發風險的一致性展開研究，并初步探索了一致性分析結果的影響因素，為今后有效開展農村地區腦卒中復發風險自我感知干預研究及降低患者復發風險等奠定了基礎。

本研究局限性：

本研究為橫斷面研究，樣本量較小，研究對象地域分布較局限、缺乏高等腦卒中客觀復發風險人群且腦卒中復發風險自我感知主要為易感性（和同齡同性別的健康人群相比再次發生腦卒中的風險），在一定程度上降低了研究結果的適用性。

《中國腦卒中防治報告2019》中數據顯示，我國短暫性腦缺血發作或輕型缺血性腦卒中患者3個月缺血性腦卒中復發率為9.7%，出血性腦卒中復發率為0.3%［1］；另有研究表明，腦卒中患者1年復發率為17.1%，5年累積復發率超過30.0%［2-3］，且農村地區腦卒中患者復發風險更高［4］。由于腦卒中的復發不僅會對患者肢體功能、心理及精神狀態、生活質量造成巨大影響，還會進一步加重慢性病防控負擔［5］，因此降低腦卒中患者復發風險具有重要意義。

研究表明，疾病復發風險自我感知對形成良好的健康行為、降低疾病復發風險具有重要意義；80%的腦卒中復發事件可通過改善生活方式和用藥管理而預防［6］，但腦卒中患者對復發風險的低估則會妨礙其健康行為的形成，高估則可能產生較高水平的焦慮及擔憂［7-8］。目前，國內僅有少量腦卒中患者警示癥狀識別及急救意識研究［9-10］，關于腦卒中患者復發風險自我感知情況的研究報道較少見。本研究旨在分析農村缺血性腦卒中患者腦卒中復發風險自我感知與客觀復發風險的一致性及對策，以期為有效降低農村缺血性腦卒中患者復發風險提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便抽樣法選擇2020年5—8月在安陽市滑縣人民醫院神經內科住院的農村缺血性腦卒中患者295例作為調查對象，均符合《國際疾病分類》［11］及《中國腦出血診治指南（2014）》［12］中的缺血性腦卒中診斷標準，其中男190例，女105例；年齡30～88歲，平均年齡為（58.9±10.4）歲；196為首發，65例為第1次復發，34例為第2次或多次復發。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）意識清晰并能配合研究。排除標準：因嚴重認知障礙等而無法配合研究。本研究通過鄭州大學生命科學倫理審查委員會審查（倫理審查編號：ZZURIB2020-08），并獲得所有患者口頭知情同意。

1.2 調查方法 采用自設問卷進行調查。調查前對2名研究者針對自設問卷內容進行統一培訓以保證對問卷內容的理解正確、一致；調查期間2名研究者分別在不同病區進行獨立調查，對于具備自行填寫能力的患者，在幫助患者正確理解自設問卷內容基礎上協助其自主填寫，填寫不便者則由研究者根據詢問內容代其填寫；調查結束后向患者發放腦卒中健康教育手冊或為其解答腦卒中相關知識。調查內容主要包括人口學特征、復發擔憂程度、殘障程度、腦卒中客觀復發風險、腦卒中復發風險自我感知等。

1.2.1 人口學特征 人口學特征主要包括性別、年齡、身高、體質量、職業、缺血性腦卒中發病情況、臨床癥狀數量、合并癥數量、文化程度、婚姻狀況、主要照顧者、家庭人均月收入、接到電話隨訪情況；根據身高和體質量計算體質指數（BMI），BMI=體質量（kg）/身高2（m2）。

1.2.2 復發擔憂程度 采用自設問卷評估患者對腦卒中復發擔憂程度，分為非常擔心、很擔心、有時擔心、一點擔心、完全不擔心5級，依次計1～5分。

1.2.3 改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS） 采用mRS評估患者殘障程度，該量表可靠性較高，已在腦卒中相關大規模臨床試驗及長期預后研究中廣泛使用，并與腦卒中患者神經功能恢復情況密切相關，能記錄更多關于生活質量的信息［13］。結合本研究患者特點，將mRS評分結果分為完全獨立（完全無癥狀，0分）、小部分依賴（輕度殘障，1分）、部分依賴（中度殘障，2分）、大部分依賴（重度殘障和嚴重殘障，3～4分）4級。

1.2.4 腦卒中客觀復發風險 采用Essen卒中風險評估量表判定腦卒中客觀復發風險，該量表操作簡便，共包含年齡、高血壓、糖尿病、心肌梗死病史、其他心血管疾病、吸煙、缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發作病史8個條目，其中年齡＜65歲計0分，65～75歲計1分，＞75歲計2分，總分0～9分；總分為0～2分者判定為低風險，3～6分者判定為中等風險，7～9分者判定為高等風險。Essen卒中風險評估量表預測腦卒中復發的受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.60〔95%CI（0.59，0.62）〕［14］，是臨床使用較為廣泛的腦卒中復發風險評估工具之一。

1.2.5 腦卒中復發風險自我感知 通過問題“您認為自己和您同齡同性別的健康人群相比，再次發生腦卒中的風險有多少？”判定腦卒中復發風險自我感知，回答選項包括低危、中危、高危、不清楚。

1.3 一致性分析方法 農村缺血性腦卒中患者復發風險自我感知與客觀復發風險的一致性分析采用交叉表（見表1）［15］。

表1 農村缺血性腦卒中患者腦卒中復發風險自我感知與客觀復發風險的一致性分析交叉表Table 1 Cross-tabulation for consistency analysis between self-perceived and objective recurrence risk of stroke in rural patients with ischemic stroke

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示；計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗；農村缺血性腦卒中患者客觀復發風險與復發風險自我感知的相關性分析采用Spearman秩相關分析，一致性分析結果的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 腦卒中客觀復發風險 295例患者中Essen卒中風險評估量表評估結果為低風險者144例（48.8%），中等風險者151例（51.2%），高等風險者0例。不同性別、BMI、職業、臨床癥狀數量、文化程度、婚姻狀況、主要照顧者、接到電話隨訪情況、殘障程度患者Essen卒中風險評估量表評估結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同年齡、缺血性腦卒中發病情況、合并癥數量、家庭人均月收入、復發擔憂程度患者Essen卒中風險評估量表評估結果比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 不同人口學特征、復發擔憂程度、殘障程度農村缺血性腦卒中患者Essen卒中風險評估量表評估結果比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the evaluation results using Essen Stroke Risk Score in rural patients with ischemic stroke by demographic characteristics，fear of recurrence，and disability degree

2.2 腦卒中復發風險自我感知 295例患者中腦卒中復發風險自我感知為低危者152例（51.5%），中危者47例（15.9%），高危者45例（15.3%），不清楚者51例（17.3%）。不同性別、缺血性腦卒中發病情況、文化程度、婚姻狀況患者腦卒中復發風險自我感知比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同年齡、BMI、職業、臨床癥狀數量、合并癥數量、主要照顧者、家庭人均月收入、接到電話隨訪情況、復發擔憂程度、殘障程度患者腦卒中復發風險自我感知比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 不同人口學特征、復發擔憂程度、殘障程度農村缺血性腦卒中患者腦卒中復發風險自我感知比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of self-perceived recurrence risk of stroke in rural ischemic stroke patients with different demographic characteristics，fear of recurrence，and disability degree

2.3 一致性分析結果 295例患者中一致性分析結果為低估者69例（23.4%），準確者115例（39.0%），高估者60例（20.3%），無法判斷者51例（17.3%）。不同文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入患者一致性分析結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同性別、年齡、BMI、職業、缺血性腦卒中發病情況、臨床癥狀數量、合并癥數量、主要照顧者、接到電話隨訪情況、復發擔憂程度、殘障程度患者一致性分析結果比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 不同人口學特征、復發擔憂程度、殘障程度農村缺血性腦卒中患者一致性分析結果比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of consistency analysis results in rural ischemic stroke patients with different demographic characteristics，fear of recurrence，and disability degree

2.4 腦卒中復發風險自我感知不清楚的相關因素 以腦卒中復發風險自我感知是低危、中危、高危者為清楚，否則為不清楚。不同性別、年齡、BMI、職業、缺血性腦卒中發病情況、臨床癥狀數量、合并癥數量、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、接到電話隨訪情況、殘障程度患者腦卒中復發風險自我感知不清楚率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同主要照顧者、復發擔憂程度患者腦卒中復發風險自我感知不清楚率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表5 不同人口學特征、復發擔憂程度、殘障程度腦卒中患者腦卒中復發風險自我感知不清楚率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of rate of having unclear self-perceived recurrence risk of stroke in rural ischemic stroke patients with different demographic characteristics，fear of recurrence，and disability degree

2.5 準確性與相關性分析 295例患者一致性分析結果低估率為23.4%（69/295），準確率為39.0%（115/295），高估率為20.3%（60/295），其中Essen卒中風險評估量表評估結果為低風險患者一致性分析結果低估率為0，準確率為57.6%（83/144），高估率為27.1%（39/144）；Essen卒中風險評估量表評估結果為中等風險患者一致性分析結果低估率為45.7%（69/151），準確率為21.2%（32/151），高估率為13.9%（21/151）。不同Essen卒中風險評估量表評估結果患者腦卒中復發風險自我感知、一致性分析結果比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表6）。

表6 農村缺血性腦卒中患者復發風險自我感知的準確性分析〔n（%）〕Table 6 Accuracy analysis of self-perceived recurrence risk in rural patients with ischemic stroke

Spearman秩相關分析結果顯示，農村缺血性腦卒中患者Essen卒中風險評估量表評估結果與腦卒中復發風險自我感知（rs=0.085，P=0.188）及復發風險自我感知不清楚率（rs=-0.052，P=0.374）無相關性，與一致性分析結果呈負相關（rs=-0.498，P＜0.001）。

2.6 多因素Logistic回歸分析 以一致性分析結果中差異有統計學意義的指標為自變量，以一致性分析結果為因變量進行多因素Logistic回歸分析（賦值見表7），結果顯示：性別、BMI、職業、合并癥數量、復發擔憂程度是農村缺血性腦卒中患者一致性分析結果為低估的影響因素，而BMI、職業、主要照顧者、復發擔憂程度是農村缺血性腦卒中患者一致性分析結果為準確的影響因素（P＜0.05，見表8）。

表7 農村缺血性腦卒中患者一致性分析結果影響因素多因素Logistic回歸分析的變量及啞變量賦值Table 7 Assignment for variables and dummy variables for multivariate Logistic regression analysis of factors influencing consistency analysis results in rural patients with ischemic stroke

表8 農村缺血性腦卒中患者一致性分析結果影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 8 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing consistency analysis results in rural patients with ischemic stroke

3 討論

3.1 農村缺血性腦卒中患者腦卒中復發風險自我感知不足行為變化理論認為，對疾病復發風險的自我感知是解釋行為變化過程的重要因素，識別并努力減少風險自我感知偏差對促進健康具有重要意義［15］，而醫護人員通過與患者進行疾病復發風險溝通以使其系統地了解疾病復發風險或許是行之有效的疾病復發風險意識樹立途徑［16］。本研究結果顯示，295例農村缺血性腦卒中患者中腦卒中復發風險自我感知為不清楚者占17.3%，提示部分農村缺血性腦卒中患者不能對自身腦卒中復發風險做出評估，存在不能對腦卒中復發風險做出判斷的情況，這與既往研究［17-19］結果不一致，分析其原因可能與本研究對象來源于農村人群而既往研究對象來源于城市人群有關，也可能與農村地區“避諱不吉利事件”的文化背景、不愿談論疾病復發等有關［20］；進一步分析發現，Essen卒中風險評估量表評估結果為低風險、中等風險患者中腦卒中復發風險自我感知為不清楚者分別占15.3%（22/144）、19.2%（29/151），提示農村缺血性腦卒中患者在一定程度上缺乏腦卒中復發風險自我感知意識或腦卒中復發風險自我感知能力有限。本研究結果還顯示，不同主要照顧者、復發擔憂程度的農村缺血性腦卒中患者腦卒中復發風險自我感知不清楚率間存在統計學差異，提示醫護人員應對此類患者予以重視。

3.2 農村缺血性腦卒中患者腦卒中復發風險自我感知與客觀復發風險的一致性分析

3.2.1 部分患者低估了自身腦卒中復發風險 AYCOCK等［17］研究結果顯示，66%的農村非裔美國腦卒中患者認為自己沒有或只有低水平的腦卒中復發風險；HARWELL等［21］研究結果顯示，56%的社區老年腦卒中患者認為自己沒有腦卒中復發風險，提示其腦卒中復發風險自我感知處于較低水平、腦卒中患者腦卒中復發風險自我感知危險程度總體上可能略高于健康人群；MEHAWEJ等［22］通過對不同腦卒中客觀復發風險的腦卒中患者進行比較發現，近一半的患者低估了自身腦卒中復發風險。本研究結果顯示，295例農村缺血性腦卒中患者中Essen卒中風險評估量表評估結果為低風險者占48.8%，中等風險者占51.2%，說明其整體腦卒中客觀復發風險處于中/低等風險，但在做出腦卒中復發風險自我感知的患者中62.3%（151/244）認為自身腦卒中復發風險為低危，提示部分患者低估了腦卒中復發風險，與上述研究結果基本一致。本研究結果還顯示，Essen卒中風險評估量表評估結果為低風險、中等風險患者一致性分析結果低估率為0、45.7%（69/151），提示Essen卒中風險評估量表評估結果為中等風險患者低估自身腦卒中復發風險的占比較高，而由于對疾病復發風險的低估常與消極的行為方式有關［23］，因此在評估患者疾病復發風險同時有必要進一步了解其健康行為及應對方式以做出更為精準的疾病復發風險判斷。

3.2.2 部分患者高估了自身腦卒中復發風險 研究表明，較差的身體狀況與擔憂會促使患者產生過高的疾病復發風險自我感知，而過高的疾病復發風險自我感知會進一步影響患者身心健康［24-25］，因此在關注患者疾病復發風險自我感知同時還應進一步了解其生理和心理狀態以提供個性化干預。SAENGSUWAN等［19］研究結果顯示，17.1%的復發性腦卒中/短暫性腦缺血發作患者高估了腦卒中復發風險；哥倫比亞大學醫學研究中心針對817例腦卒中患者進行的腦卒中復發風險自我感知調查結果顯示，70%的患者高估了其10年腦卒中復發可能性［18］。本研究結果顯示，在做出腦卒中復發風險自我感知的患者中24.6%（60/244）高估了自身腦卒中復發風險，這與SAENGSUWAN等［19］研究結果較為接近，但與哥倫比亞大學醫學研究中心的調查結果相差較大，分析其原因與所用量表及評估側重點不同有關。本研究結果還顯示，Essen卒中風險評估量表評估結果為低風險、中等風險患者一致性分析結果高估率分別為27.1%（39/144）、13.9%（21/151），提示Essen卒中風險評估量表評估結果為低風險患者高估自身腦卒中復發風險的占比較高，有必要對此類患者心理狀態進行早期了解。

3.2.3 準確性與相關性分析 本研究結果顯示，295例農村缺血性腦卒中患者腦卒中復發風險自我感知與客觀復發風險的一致性分析結果準確率為39.0%（115/295），略低于SAENGSUWAN 等［19］（39.3%）和AYCOCK 等［17］（44.0%）研究結果，但遠高于癌癥相關領域研究結果［25-26］。本研究結果還顯示，Essen卒中風險評估量表評估結果為低風險、中等風險患者一致性分析結果準確率分別為57.6%（83/144）、21.2%（32/151），而農村缺血性腦卒中患者Essen卒中風險評估量表評估結果與腦卒中復發風險自我感知及復發風險自我感知不清楚率無相關性，與一致性分析結果呈負相關，提示Essen卒中風險評估量表評估結果為中等風險者腦卒中復發風險自我感知偏差較大，應重點關注并根據患者腦卒中客觀復發風險進行有針對性的篩查，提高篩查效率。

3.2.4 影響因素分析 SAMSA等［27］研究認為，年齡較大的個體更容易意識到自身腦卒中發病風險，但有研究者認為年齡較小的個體更能識別自身腦卒中發病風險［21］，且腦卒中復發風險自我感知準確度還與文化程度有關［18-19］。KRAYWINKEL等［28］研究認為，BMI越大的個體越容易高估自身腦卒中復發風險；HARWELL等［21］研究認為，糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、頸動脈狹窄等合并癥與個體腦卒中復發風險自我感知緊密相關；DEARBORN等［29］研究認為，對腦卒中的擔憂是影響腦卒中患者腦卒中復發風險自我感知的重要因素。本研究結果顯示，不同主要照顧者、復發擔憂程度患者腦卒中復發風險自我感知不清楚率間存在統計學差異；多因素Logistic回歸分析結果顯示，性別、BMI、職業、合并癥數量、復發擔憂程度是農村缺血性腦卒中患者一致性分析結果為低估的影響因素，而BMI、職業、主要照顧者、復發擔心程度是農村缺血性腦卒中患者一致性分析結果為準確的影響因素，與上述研究結果基本相符。

3.3 對策

3.3.1 樹立科學的腦卒中復發風險自我感知意識 研究表明，有針對性的腦卒中復發風險健康教育材料或許是糾正患者不準確認知的一種有效策略，而進行健康教育是提高腦卒中復發風險自我感知意識的有效建議［30-31］，但腦卒中復發風險自我感知意識的增強并不意味著通過健康教育及疾病相關知識宣教便能達到理想效果［32-33］。因此，針對農村缺血性腦卒中患者，應提供有效的腦卒中復發風險知識宣教以增強其復發風險自我感知［15］，并及時了解、發現和糾正其不正確的復發風險自我感知（低估和高估）以避免盲目樂觀或產生偏見。

3.3.2 構建全面的腦卒中復發風險自我感知評估體系與篩查/預警指標 研究表明，個體對疾病復發風險的感知易發生變化［34］，且個體對疾病復發風險的感知并不限于復發可能性，也存在易感性、嚴重性、誘因及可控性等方面的評估［21，35-36］，但目前國內關于腦卒中患者復發風險自我感知的研究尚處于起步階段，仍需進一步擴大樣本量并深入探索生理、心理及社會環境等因素對患者疾病復發風險自我感知的影響，并在借鑒國外先進經驗基礎上開發出適合我國文化背景的腦卒中復發風險自我感知測評工具，從而構建全面的腦卒中復發風險自我感知評估體系。同時，疾病復發風險自我感知與個體心理狀態、社會支持及醫患溝通等存在緊密的聯系［16，23，37］，但本研究主要探討的是農村缺血性腦卒中患者腦卒中復發風險自我感知與客觀復發風險的一致性，相關影響因素分析僅涉及人口學特征、復發擔憂程度、殘障程度等，今后仍需進行更深入、全面的影響因素分析。此外，腦卒中復發風險自我感知主觀性較強且受外界影響較大，并不是一個穩定的變量，因此為減少測量偏倚，或可在大樣本研究基礎上根據患者腦卒中復發風險自我感知影響因素而構建穩定的腦卒中復發風險自我感知篩查/預警指標，進而提高腦卒中復發風險自我感知準確性，有效篩選出腦卒中復發風險高危人群并及時進行行為干預等［18］。

作者貢獻：郭云飛、張春慧進行統計學處理，結果的分析與解釋；郭云飛、張振香進行文章的構思與研究設計；郭云飛、林蓓蕾撰寫論文；郭云飛、劉清玄進行數據收集；張春慧進行數據整理；張春慧、林蓓蕾進行論文的修訂；薛利紅、劉曉進行研究的實施與可行性分析。

本文無利益沖突。