丙泊酚麻醉下透明帽輔助腸鏡對肥大肛乳頭切除的臨床療效觀察

陳美燕，陳章興，戴益琛，沈許德，桑巧芳，謝軍培

(1.解放軍陸軍第七十三集團軍醫院消化內科，福建 廈門 361003；2.廈門市新開元醫院消化內科，福建 廈門 361004)

肛乳頭是肛門瓣下方的三角形的黃白色、乳頭狀突起。如有肛竇炎、便秘等長期慢性刺激可引起肛乳頭增生性變大，脫出于肛門外，形成肛乳頭肥大，有報道顯示肛乳頭肥大高級別上皮內瘤變[1]，更有肛乳頭瘤癌變的報道[2]，還可導致直腸梗阻[3]，對患者的日常生活造成影響，需要及時的采取措施進行干預治療，避免患者病情進一步惡化[1-2]。本文主要研究透明帽輔助腸鏡下肥大肛乳頭切除治療的臨床效果，研究結果如下所示：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2016年6月-2021年9月收治的79例實施肛乳頭肥大切除患者作為研究對象，患者年齡27～73歲，男性患者37例，女性患者42例。79例患者中有51例次肛門腫物突出、肛門墜脹，異物感29例次，肛門瘙癢19例次，潮濕16例次，排便不盡感16例次，5例次伴有便血，11例次無明顯肛門癥狀，僅在內鏡檢查時發現肛乳頭肥大。按照手術方法的不同，將79例患者分為兩組，研究組患者42例，其中男性患者20例，女性患者22例，平均年齡(47.35±2.31)歲；對照組患者37例，其中男性患者18例，女性患者19例，平均年齡(47.22±2.13)歲；術前充分告知，均簽署知情同意書。納入標準：①有明確肛乳頭肥大的患者；②研究組符合無痛腸鏡麻醉條件；③同意內鏡下肛乳頭切除治療。排除標準：①排除肛瘺，肛周膿腫，肛裂的患者；②有藥物過敏史；③患者存在精神異常、意識障礙等；④患者處于妊娠期或哺乳期。對患者的年齡、性別等一般資料進行有效對比，均無明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法

研究組42例患者實施透明帽輔助無痛腸鏡下行肛乳頭肥大切除，首先對患者進行門診心電圖，血常規凝血功能檢查?？诜头骄垡叶茧娊赓|散進行腸道準備。吸氧，心電圖，血氧飽和度血壓監護，丙泊酚注射液15～40mL麻醉。奧林巴斯CF260結腸鏡，CF290結腸鏡。結腸鏡專用透明帽，愛爾博高頻電刀VIO300S，南京波科圈套器。常規丙泊酚注射液15～40mL靜脈麻醉條件下，患者充分麻醉后，開始單人全腸鏡檢查，了解結直腸情況，退鏡時反轉觀察肛門部。然后退出腸鏡，在腸鏡前端裝上透明帽，再次進鏡觀察肛門部情況，記錄肥大的肛乳頭位置，大小，形狀，數量。由助手協助固定腸鏡，圈套器套住肥大肛乳頭根部，圈套器收緊，用電切功能，通電切除肥大肛乳頭。注意不要圈套到肛乳頭基底，切除后，無需夾子閉合創面。所有切標本取出送病理檢查。麻醉復蘇后，門診觀察半小時，完全清醒，了解是否肛門疼痛癥狀，進行疼痛評分，如無不適的患者，可以回家休息。恢復正常飲食，正常工作學習，避免劇烈運動。局部創面無需涂藥，如有不適，及時復診。術后24h、72h電話隨訪，了解術后恢復情況。

對照組37例患者腸道準備方法，內鏡設備，檢查方法同研究組。采用肛門局部利多卡因膠漿涂抹，無透明帽輔助的結腸鏡下肥大肛乳頭切除。

1.3 觀察指標

(1)比較研究組和對照組術后相關并發癥的發生率，包括：創面出血、惡心、腹脹。(2)比較兩組患者的手術時間，切除肛乳頭數目及大小。手術時間計算方法：不計結腸鏡檢查時間，僅計算肛乳頭切除手術的時間。(3)對研究組和對照組治療中、24h、72h的疼痛評分(VAS)進行比較，疼痛評分量表1～3分，代表疼痛比較輕微，患者可以忍受。4～6分的疼痛，患者的疼痛會影響正常生活。7～10分的疼痛，患者有逐漸強烈的疼痛感，不能忍受。

1.4 統計學方法

使用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析，使用t檢驗計量資料，χ2檢驗計數資料，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

全部患者完成全結腸鏡檢查，再計算內鏡下肥大肛乳頭切除術時間，所有切除的標本，均送病理檢查，結果均為纖維上皮組織，符合肥大肛乳頭的病理表現。

2.1 術后相關并發癥發生率比較

研究組創面出血患者例數明顯低于對照組(P<0.05)，對照組患者惡心、腹脹發生率與研究組無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 研究組和對照組并發癥對比[ n(%)]

2.2 臨床指標比較

統計共切除肥大肛乳頭101個，最多一例患者切除4個肥大肛乳頭，3個肥大肛乳頭5例，2個肥大肛乳頭9例，其他為單個肥大肛乳頭。大肛乳頭直徑最大為：20mm×30mm，最小約5mm；但兩組患者的肥大肛乳頭直徑和大肛乳頭數量無明顯的差異(P>0.05)，且研究組的手術時間低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床指標對比

2.3 研究組和對照組疼痛評分(VAS)比較

兩組患者疼痛均可忍受，研究組治療中，治療后24h，72h兩組患者的VAS疼痛評分，均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 研究組和對照組疼痛評分對比

3 討論

透明帽的臨床使用，開始用于ESD內鏡下治療[4]，后來用于提高結腸鏡檢查插入成功率[5]，減少漏診率，也用在賁門部內鏡檢查[6]，對賁門部暴露有較大的幫助。肛門部腸鏡檢查及治療，沒有腸管支撐內鏡，穩定性差，鏡子容易脫出肛門，難于操控，不好觀察，使用透明帽輔助相當于利用透明帽在腸腔做支撐，內鏡穩定性好，透明帽把肛門部位黏膜組織與腸鏡前端保持適當距離，同時透明帽把肛門括約肌撐開，使腸鏡在肛門部位仍可開闊視野，便于觀察。本研究結果初步表明透明帽輔助可以明顯提高腸鏡下肛乳頭的檢出率。

肛乳頭肥大的臨床癥狀主要有肛門部位異物感，自覺大便后有腫物突出，有時與內痔不易區別，部分患者可引起肛門口瘙癢，本組主要臨床癥狀為肛門部位異物感，部分患者無臨床癥狀，只是腸鏡下檢查發現。本研究結果初步表明，腸鏡下肥大肛乳頭切除，可以消除肛門腫物突出癥狀，但不一定解決患者肛門部瘙癢不適癥狀，所以知情同意非常重要，如果患者肥大肛乳頭沒有超過10mm，發生癌變幾率極小，臨床癥狀不明顯，患者內鏡下治療意愿不高，也可以臨床觀察，但對于較大的肥大肛乳頭，需要及時進行內鏡下切除，防止惡變風除。肥大肛乳頭病理性質屬于增生性病變，主要為纖維增生組織，血供不明顯，有別于結腸息肉。肛門部位血管豐富，肛門括約肌功能重要，手術不能損傷。目前肥大肛乳頭治療方法有：外科手術治療，有結扎治療，中醫藥治療，也有無麻醉腸鏡下肥大肛乳頭切除。本實驗中研究組患者均在透明帽輔助下充分暴露肥大肛乳頭根部，予圈套器精準勒住根部，高頻電切除，不影響基底部黏膜，更不影響肛門括約肌，安全性好，術后并發癥少，無需住院。可同時完成結腸鏡檢查，還可以同時切除結腸息肉，如果已行全結腸鏡檢者，僅清潔灌腸后直接行腸鏡下治療。本研究結果顯示，研究組肛乳頭肥大切除患者實施丙泊酚麻醉下透明帽輔助腸鏡手術治療方式，比對照組無透明帽輔助，無丙泊酚麻醉的患者效果更好，研究組患者的手術時間要明顯短于對照組患者，研究組患者的術后創面出血并發癥明顯低于對照組患者。

綜上所述，通過對肛乳頭肥大切除患者的手術實施丙泊酚麻醉下透明帽輔助腸鏡，在透明帽輔助下，內鏡視野開闊，穩定性好，操控方便，是治療肥大肛乳頭確實可靠方法。