3D與2D腹腔鏡下腎部分切除術(shù)療效與安全性的Meta分析

譚智勇，黃 曦，張貴福，王海峰，左毅剛，王劍松

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650101；2.云南省紅河州第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南蒙自 661100)

目前，腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)不僅是T1a期腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，還可以用于部分T1b期腎癌的治療[1]，其療效與標(biāo)準(zhǔn)的腎根治術(shù)相當(dāng)，并且還能最大程度地保留腎功能[2-3]。PN手術(shù)方式主要有開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，但二維(two-dimensional，2D)腹腔鏡是以平面視角來(lái)反映手術(shù)視野，無(wú)法還原真實(shí)的三維空間，對(duì)缺乏腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，操作起來(lái)比較困難。三維(three-dimensional，3D)腹腔鏡可以為術(shù)者提供清晰和立體的手術(shù)視野，在成像技術(shù)和操作方面很大程度上彌補(bǔ)了2D腹腔鏡的不足，并且3D腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線比2D腹腔鏡短[4-5]，操作復(fù)雜手術(shù)時(shí)術(shù)者心理壓力相對(duì)較小[6]。因此，3D腹腔鏡下PN受到越來(lái)越多醫(yī)生的青睞，但關(guān)于2D與3D腹腔鏡下PN的優(yōu)缺點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議，并且文獻(xiàn)中很少有關(guān)于小隊(duì)列的研究報(bào)道。因此，本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，探討3D腹腔鏡與2D腹腔鏡下PN的安全性和有效性，為醫(yī)生和患者的選擇提供可靠的循證依據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作。

1 資料與方法

1.1 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Medline、Cochrane library、Embase、Web of science、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2020年10月的文獻(xiàn)。中文檢索詞為：3D腹腔鏡、2D腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡、標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡、腹腔鏡、腎腫瘤或腎癌、腎部分切除術(shù)或保留腎單位手術(shù)。英文檢索詞為：Three-dimensional laparoscopy or 3D laparoscopy、Two-dimensional laparoscopy or 2D laparoscopy or traditional laparoscopy or standard laparoscopy or laparoscopy、partial nephrectomy、kidney neoplasms。必要時(shí)從參考文獻(xiàn)中追溯查找，補(bǔ)充同義詞檢索。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腎腫瘤并行腎部分切除術(shù)的患者；②干預(yù)措施為干預(yù)組采用3D腹腔鏡，對(duì)照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡；③報(bào)告了結(jié)局指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)中失血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后隨訪腎功能以及住院時(shí)間。若報(bào)告數(shù)據(jù)相同，則僅選取最新研究數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①會(huì)議摘要、百科全書、書籍章節(jié)、通信、個(gè)案報(bào)道或資料不完善；②無(wú)相關(guān)結(jié)局的研究；③沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)用于分析的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取由2名評(píng)價(jià)員按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行檢索并篩選，同時(shí)交叉核對(duì)，最后確認(rèn)納入，對(duì)遇到分歧、難以決策時(shí)可通過(guò)討論或由第三方裁決是否納入。提取的數(shù)據(jù)包括：①題目、第一作者以及發(fā)表時(shí)間在內(nèi)的基本信息；②研究對(duì)象的基本特征：3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組的患者數(shù)、平均年齡、男女?dāng)?shù)量、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、腫瘤大??；③結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)中失血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后隨訪腎功能以及住院時(shí)間。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生，隨機(jī)化隱藏、盲法、撤退與退出。前3項(xiàng)以恰當(dāng)、不清楚、不恰當(dāng)評(píng)價(jià)，并分別以相應(yīng)的2分、1分、0分計(jì)算分?jǐn)?shù)，第四項(xiàng)以1分和0分計(jì)算分?jǐn)?shù)。0～2分為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.3.0對(duì)納入研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio，OR)或相對(duì)危險(xiǎn)度(rate ratios，RR)作為效應(yīng)量；計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)作為效應(yīng)量。依據(jù)I2來(lái)判斷異質(zhì)性的大小，如同質(zhì)性好的研究(I2≤50%)采用固定效應(yīng)模型；如異質(zhì)性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2>50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果檢索獲得488篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)、閱讀題目和摘要后不相關(guān)的文獻(xiàn)，最后獲得39篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文精讀，嚴(yán)格按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入19篇文獻(xiàn)。共1 269例患者，其中3D腹腔鏡組586例，2D腹腔鏡組683例。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本情況

2.2 基線資料的Meta分析與Jadad評(píng)分患者基線資料的Meta分析與納入文獻(xiàn)的Jadad評(píng)分見(jiàn)表2、3。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1手術(shù)時(shí)間共納入19篇文獻(xiàn)，根據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：3D腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間少于2D腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-15.51，95%CI：-19.92～-11.11，P<0.001)(圖1)。

表2 兩組基線資料的Meta分析結(jié)果

表3 納入研究文獻(xiàn)的Jadad評(píng)分

圖1 3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間的Meta分析森林圖

2.3.2術(shù)中出血量共納入19篇文獻(xiàn)，根據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：3D腹腔鏡組術(shù)中出血量低于2D腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-8.31，95%CI：-14.74～-1.89，P=0.01)(圖2)。

2.3.3熱缺血時(shí)間共納入17篇文獻(xiàn)，根據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：3D腹腔鏡組熱缺血時(shí)間低于2D腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-4.79，95%CI：-6.73～-2.85，P<0.001)(圖3)。

2.3.4并發(fā)癥發(fā)生率共納入8篇文獻(xiàn)，根據(jù)固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.79，95%CI：0.47～1.32，P=0.36)(圖4)。

圖2 3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組術(shù)中出血量的Meta分析森林圖

圖3 3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組熱缺血時(shí)間的Meta分析森林圖

圖4 3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.3.5術(shù)后肌酐水平變化共納入5篇文獻(xiàn)，根據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：兩組在術(shù)后肌酐的變化上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.36，95%CI：-9.75～7.03，P=0.75)(圖5)。

圖5 3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組術(shù)后肌酐變化的Meta分析森林圖

2.3.6住院時(shí)間共納入15篇文獻(xiàn)，根據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：3D腹腔鏡組住院時(shí)間低于2D腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.32，95%CI：-0.46～-0.17，P<0.001)(圖6)。

圖6 3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組住院天數(shù)的Meta分析森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率做漏斗圖繪制分析，所納入的相關(guān)文獻(xiàn)全部在95%CI內(nèi)且分布基本對(duì)稱，表明無(wú)明顯發(fā)表偏倚(圖7)。

圖7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖

3 討 論

腎癌是泌尿系最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的4.2%[26]，對(duì)于<7 cm的局限性腎腫瘤，EUA指南推薦保留腎單位的腎部分切除，其遠(yuǎn)期生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率與根治性手術(shù)相比無(wú)明顯差異[1]。雖然腹腔鏡下腎部分切除術(shù)具有各種優(yōu)點(diǎn)，但是傳統(tǒng)2D腹腔鏡缺乏深度感和空間感，導(dǎo)致術(shù)中縫合、打結(jié)等操作難度較大。長(zhǎng)時(shí)間的縫合修補(bǔ)會(huì)導(dǎo)致熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)，有研究認(rèn)為，熱缺血時(shí)間在20 min內(nèi)最佳[27]，這對(duì)術(shù)者的操作提出更大的挑戰(zhàn)。熱缺血時(shí)間每增加1 min，術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加5%，患腎發(fā)生慢性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)將增加6%[28]，縫合不當(dāng)還會(huì)造成術(shù)后出血、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生[29]。3D腹腔鏡優(yōu)勢(shì)在于其高清的立體視野，術(shù)者能獲得良好的深度感，特別是在游離阻斷腎門血管、切除腫瘤、縫合創(chuàng)面等關(guān)鍵步驟中有明顯優(yōu)勢(shì)。此外，初學(xué)者因其提供的立體視野，可以訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)能力。研究發(fā)現(xiàn)，使用3D腹腔鏡完成2D腹腔鏡下相同的操作，速度可提高36%，而錯(cuò)誤降低了62%[30]。但是佩戴3D眼鏡做手術(shù)時(shí)，光線經(jīng)過(guò)偏光鏡后亮度會(huì)降低，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)造成視覺(jué)疲勞。另外，呼吸的水蒸氣還會(huì)使鏡片模糊。因此，為了更好指導(dǎo)臨床決策，本次研究通過(guò)納入19項(xiàng)研究，回顧性分析比較3D腹腔鏡與2D腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，與2D腹腔鏡組相比，3D腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間(MD=-15.51，95%CI：-19.92～-11.11，P<0.001)、術(shù)中出血量(MD=-8.31，95%CI：-14.74～-1.89，P=0.01)、熱缺血時(shí)間(MD=-4.79，95%CI：-6.73～-2.85，P<0.001)、住院時(shí)間(MD=-0.32，95%CI：-0.46～-0.17，P<0.001)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肌酐上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PN過(guò)程中需要反復(fù)抓持、進(jìn)出針、繞線、打結(jié)等，3D腹腔鏡的三維立體視野重現(xiàn)了組織、器官的正常結(jié)構(gòu)，可以清楚顯示血管和神經(jīng)的位置關(guān)系，使復(fù)雜的操作變得相對(duì)容易，并且在縫合殘腎的時(shí)候，能精準(zhǔn)判斷進(jìn)出針位置，加快了縫合，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間和熱缺血時(shí)間。手術(shù)時(shí)間短，相應(yīng)的麻醉時(shí)間也會(huì)縮短，因此，術(shù)后較少出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境功能紊亂，各個(gè)器官功能恢復(fù)也較快，有效減少了住院時(shí)間。在3D立體圖像下，術(shù)中視野更具層次感，能清楚地分辨組織形態(tài)與層次，對(duì)周圍血管神經(jīng)的辨別和位置感知也更強(qiáng)，最大程度地減少血管神經(jīng)的損傷，始終保持手術(shù)視野的清晰。若術(shù)中發(fā)生出血，立體視野下能夠?qū)崿F(xiàn)靈活操作，止血速度更快。術(shù)后肌酐、并發(fā)癥發(fā)生率也是評(píng)價(jià)手術(shù)療效與安全性的重要指標(biāo)，本研究中兩組患者在術(shù)后肌酐和并發(fā)癥發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入的部分文獻(xiàn)質(zhì)量較低、數(shù)量少等有關(guān)。因此，若想得到更準(zhǔn)確的結(jié)果，尚待臨床上更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)提供證據(jù)證明。

從納入Meta分析的文獻(xiàn)來(lái)看，本次研究存在一定的異質(zhì)性，分析其原因可能有以下幾點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、腫瘤位置、腫瘤切除的方法、手術(shù)器械的使用以及止血能量的選擇等有很大關(guān)系，這些不可避免地造成了偏倚；②熱缺血時(shí)間與術(shù)者對(duì)手術(shù)的熟練程度以及縫合的技巧密切相關(guān)；③不同患者的基礎(chǔ)情況以及在術(shù)后所接受的治療方案有所差異，從而對(duì)住院時(shí)間造成了一定影響；④由于患者和術(shù)者在術(shù)前就知道了接下來(lái)需要進(jìn)行何種手術(shù)，因此，很難做到雙盲和完全隨機(jī)化分組。本研究存也在一定的局限性，首先，納入的文獻(xiàn)資料大部分來(lái)自國(guó)內(nèi)，外推性有一定影響。其次，本文納入的19篇文獻(xiàn)中，12篇為回顧性研究，僅有7篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，導(dǎo)致研究存在差異，從而在一定程度上影響結(jié)果的可靠性。

綜上所述，與2D腹腔鏡相比，3D腹腔鏡作為一種新興的創(chuàng)新方式，有效提升了醫(yī)生全面的操作技能，大幅度降低了手術(shù)操作難度，提高了手術(shù)的療效與安全性，在PN中尤為明顯，其縮短了手術(shù)時(shí)間和熱缺血時(shí)間，減少術(shù)中出血量，在保護(hù)腎功能上具有一定優(yōu)勢(shì)，并且術(shù)后恢復(fù)較快，值得臨床推廣應(yīng)用。但上述結(jié)論還需開展更多高質(zhì)量大樣本、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。