K-ROD系統治療腰椎間盤突出伴相鄰節段退變的療效

程學良，曲 揚,董榮鵬，康明陽，趙建武

腰椎非融合技術基于腰椎融合術存在術后鄰椎退變[1]等并發癥而提出，主要包括椎間盤置換、棘突間動態固定技術及椎弓根螺釘動態內固定術[2]。其中，椎弓根螺釘動態內固定術用于治療單節段腰椎間盤突出臨床療效良好[3-5]，但對于治療多節段椎間盤退變的中青年患者存在較大爭議[6-8]。2009年11月～2016年3月，我科采用K-ROD系統和單節段腰椎后路椎體間融合(PLIF)治療20例腰椎間盤突出伴相鄰節段退變中青年患者，本研究比較兩種治療方法的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 年齡<55歲；② 單節段腰椎間盤突出，相鄰節段明顯退變；③ 突出節段椎間隙明顯降低；④ 腰椎間盤退變Pfirrmann分級為3級或以上；⑤ 臨床隨訪資料完整。排除標準：① 合并風濕、感染等脊柱疾病；② 有脊柱外傷、骨折；③ 內固定已摘除。按手術方案的不同將患者分為觀察組(采用K-ROD系統治療，11例)和對照組(采用單節段PLIF治療，9例)。① 觀察組：男5例，女6例，年齡31～54(43.45±7.17)歲；體重指數19.1～25.6(22.66±2.51) kg/m2; 融合手術節段：L4～53例，L5～S18例；病程3個月～2年。② 對照組：男5例，女4例，年齡26～54(42.33±10.12)歲；體重指數18.0～24.4(21.17±2.51) kg/m2; 融合手術節段：L4～56例，L5～S13例；病程3個月～2年。兩組術前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法全身麻醉下手術。患者俯臥位，墊高懸空腹部。以手術節段為中心，行后背正中切口，逐層顯露棘突、椎板、關節突。以人字嵴為參考點，常規置入椎弓根螺釘，C臂機透視下確認椎弓根螺釘位置良好后，安裝連接桿和頂絲。非融合節段的連接桿觀察組采用彈性棒，對照組采用剛性棒。去除融合節段的椎板、黃韌帶，顯露硬膜囊，保護硬膜囊、神經根，摘除椎間盤，刮勺刮除上下終板軟骨，椎間植入自體骨或同種異體人工骨。對照組沖洗后放置引流管2～3 d，縫合切口。觀察組繼續處理非融合節段，采用一側椎板開窗技術摘除黃韌帶和突出的髓核組織，探查神經根通道，確定無張力、無壓迫后用生理鹽水沖洗，放置引流管1～3 d，逐層縫合切口。術后兩組均給予脫水、抗感染、營養神經等治療。

1.3 觀察指標與療效評價① 手術情況：手術時間，術中出血量。② 臨床療效：采用腰、腿部疼痛VAS評分和功能障礙指數(ODI)評價。③ 影像學指標：a)退變椎間盤節段椎間隙高度(H1)和椎間活動度(ROM1);b)退變椎間盤上位相鄰節段椎間隙高度(H2)和椎間活動度(ROM2);c) 鄰椎退變發生率:以椎間隙活動度>11°或椎間隙高度丟失約20%作為椎間盤退變的判斷標準。

2 結果

患者均獲得隨訪，觀察組隨訪時間34～53(44.55±6.52)個月，對照組隨訪時間31～54(40.22±9.26)個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、術中出血量觀察組明顯長(多)于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組臨床療效比較見表2。① 術后1年：兩組各項指標均明顯低于術前(P<0.05)；兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。② 末次隨訪：兩組各指標明顯低于術前(P<0.05)；對照組各項指標均明顯高于術后1年(P<0.05)；觀察組各項指標均明顯低于對照組(P<0.05)，與術后1年比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術前后臨床療效比較

2.3 兩組影像學指標比較見表3。

表3 兩組手術前后影像學指標比較

2.3.1椎間隙高度變化 ① 術后1年時，兩組H1、H2均較術前降低(P<0.05)，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。② 末次隨訪時，對照組H1和H2均較術前、術后1年明顯降低(P<0.05)；觀察組H1較術前、術后1年均明顯降低(P<0.05)，H2較術前明顯降低(P<0.05)，但與術后1年相比差異無統計學意義(P>0.05)；兩組間H1、H2比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3.2椎間活動度變化① 術后1年時，觀察組ROM1較術前明顯降低(P<0.05)，ROM2較術前明顯增高(P<0.05)；對照組ROM1、ROM2均較術前明顯增高(P<0.05)；兩組間ROM1比較差異有統計學意義(P<0.05)。② 末次隨訪時，觀察組ROM1較術前明顯降低(P<0.05)，ROM2較術前明顯增高(P<0.05)，但與術后1年比較差異無統計學意義(P>0.05)；對照組ROM1、ROM2均較術前明顯增高(P<0.05)，僅ROM1較術后1年明顯增大(P<0.05)；兩組間ROM1比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3.3鄰椎退變情況末次隨訪時，出現鄰椎退變觀察組1例、對照組7例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 K-ROD系統的特點融合與非融合技術結合的脊柱K-ROD系統能夠降低代償性的腰椎活動度的增加[9]，改善脊柱應力分布，理論上可降低術后發生相鄰節段不穩和椎間盤退變的風險。但與單純融合技術相比，脊柱K-ROD系統的手術操作多處理了1個節段椎間盤，故在手術時間和出血量方面有所增加。本研究中，手術時間、術中出血量觀察組明顯長(多)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 K-ROD系統治療腰椎椎間盤突出伴相鄰節段退變的臨床療效分析腰椎融合術后相鄰節段退變一般在術后2年以后表現出來[10]。本研究中，術后1年兩組臨床療效比較差異無統計學意義(P>0.05)，與文獻[11]報道相一致。末次隨訪時，腰部VAS評分觀察組低于對照組，考慮原因是觀察組椎間盤突出未融合節段的腰椎穩定性較好，故腰椎失穩導致的疼痛較少；腿部VAS評分觀察組也低于對照組,考慮原因是對照組退變更嚴重，椎間盤退變刺激神經根或者突出椎間盤壓迫神經根，導致了相應的神經放散性疼痛。

3.3 K-ROD系統治療腰椎椎間盤突出伴相鄰節段退變的影像學分析影像學上相鄰節段的退變是基于椎間隙高度和椎間活動度計算而得，當腰椎活動度>11°或位移超過3 mm就認為存在腰椎不穩[12-13]。本研究中，術后兩組椎間隙均有所降低，說明術后相鄰椎間盤的退變仍然存在。觀察組H1進一步丟失，這可能由于內固定置入后一些非生理的應力產生所致[14]，但其椎間隙高度丟失仍未達原椎間高度的20%，未造成椎體不穩，同時因為有內固定彈性棒的限制，進一步保證了手術非融合節段的穩定性。術后1年，ROM1兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，考慮因為觀察組中的K-ROD系統能夠給予椎間3°～5°的活動度[14]，對照組中相鄰節段需代償融合節段的活動度。但這一組間差異并未在ROM2上表現出來，提示脊柱局部穩定性尚可。末次隨訪時，觀察組1例發生鄰椎退變，這可能與K-ROD系統增加退變節段的上位節段的異常活動，或者與腰椎本身退變有關，因為年齡是鄰近節段退變的一個主要因素[15]。對照組7例發生鄰椎退變，這可能與椎間隙高度丟失有關，當內固定應力遮擋導致脊柱縱向載荷增加，造成鄰近節段椎間盤壓力增大時，間隙高度易丟失[16]；或者腰椎脊柱融合術后，腰椎活動度降低，患者不敢彎腰而保持長時間直腰，腰椎前凸角變小，向平背畸形轉變，從而導致椎間盤壓力增大，間隙丟失。

圖1 患者，男，48歲，腰痛伴雙下肢麻木、疼痛2年余，右側為著，采用L4～5非融合、L5～S1融合的K-ROD系統治療 A、B.術前腰椎正、側位和過伸、過屈位X線片，顯示腰椎退變，無腰椎不穩表現；C～E.術前MRI，分別為L4～S1矢狀位、L4～5橫斷面、L5～S1橫斷面，顯示L4～S1節段椎間盤壓迫硬膜囊，L5～S1壓迫更為嚴重；F、G.術后1年腰椎正、側位和動力位X線片，顯示腰椎術后改變，內固定穩妥，無腰椎不穩表現；H、I.術后43個月腰椎正、側位和動力位X線片，顯示內固定穩妥，無腰椎不穩表現 圖2 患者，男，38歲,右下肢麻木疼痛2年，進行性加重,采用L4～5非融合、L5～S1融合的K-ROD系統治療 A、B.術前腰椎正、側位和過伸、過屈位X線片，顯示腰椎退變，無腰椎不穩表現；C～E.術前MRI，分別為L4～S1矢狀位、L4～5橫斷面、L5～S1橫斷面，顯示L4～S1節段椎間盤壓迫硬膜囊，L5～S1壓迫更為嚴重；F、G.術后1年腰椎正、側位和動力位X線片，顯示腰椎術后改變，內固定穩妥，無腰椎不穩表現；H、I.術后48個月腰椎正、側位和動力位X線片，顯示內固定穩妥，無腰椎不穩表現

綜上所述，與單節段PLIF相比，K-ROD系統用于治療腰椎間盤突出伴相鄰節段退變的臨床療效較好，可延緩手術相鄰節段椎間盤的退變。