超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯對肩袖修復術后鎮痛效果的影響

牛曉仙,郭衛紅,劉 峰,王 斌

肩袖損傷是導致肩周疼痛、肩關節功能障礙的常見疾病之一,關節鏡下切開重建修復肩袖損傷具有創傷小、恢復快、感染率低等優點[1-2]，但術后常伴有中、重程度疼痛，影響患者術后快速康復[3]。與傳統單一鎮痛模式相比，圍手術期多模式鎮痛管理模式鎮痛效果更加顯著，臨床廣泛應用。外周神經阻滯作為多模式鎮痛管理的一部分具有良好的鎮痛效果，可加速患者康復，減少住院時間[4]。超聲引導下的斜角肌間阻滯(ISB)和超聲引導下的鎖骨上臂叢神經阻滯(SCB)是肩關節手術中常用的外周神經阻滯鎮痛方法[5-6]，但哪種鎮痛方法更適合肩袖修復術尚不明確。2018年1月～2019年10月，我院采用超聲引導下ISB與SCB用于動態關節鏡下92例肩袖修復患者的術后鎮痛，本研究比較兩種阻滯方式的鎮痛效果和安全性，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 有肩部外傷史，經CT檢查證實為單側肩袖損傷；② 有動態關節鏡下肩袖修復手術指針；③ 意識清楚，無認知障礙。排除標準：① 合并神經、肌肉疾病，肩關節退變性骨性結構異常；② 合并心、肺、腦、肝、腎等疾病；③ 有肩部手術史；④ 術中轉開放手術。本研究共納入92例，按隨機數字表法將患者分為ISB組(采用超聲引導下ISB麻醉，46例)和SCB組(采用超聲引導下SCB麻醉，46例)。① ISB組：男28例，女18例，年齡46～61(53.21±5.49)歲；體重指數20.3～26.2(23.15±2.36) kg/m2；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級20例；受傷部位：左肩18例，右肩28例；肌腱斷裂數1～3(1.53±0.65)個；傷后至手術時間1～4(3.02±0.51) d。② SCB組：男25例，女21例，年齡44～63(53.45±5.63)歲；體重指數20.6～26.9(23.17±2.33) kg/m2；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級19例；受傷部位：左肩21例，右肩25例；肌腱斷裂數1～3(1.62±0.71)個；傷后至手術時間1～5(3.25±0.68)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉藥品和儀器鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20171206103);0.25%鹽酸左布比卡因注射液(山東華魯制藥有限公司，生產批號：2017112103)；咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20171201101)；丙泊酚注射液(阿斯利康制藥有限公司，生產批號：E5AL)；枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：1712241)；注射用苯磺順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：20171129)；異氟烷(上海雅吉生物科技有限公司，生產批號：17120932)；鹽酸帕洛諾司瓊注射液(揚子江藥業集團四川海蓉藥業有限公司，生產批號：18010226)。Sonoscape S8彩色多普勒超聲診斷儀(深圳開立生物醫療科技股份有限公司)。

1.3 麻醉方法兩組先行超聲引導下局部神經阻滯，全身麻醉下行動態關節鏡下肩袖修復手術，術后給予靜脈自控鎮痛。

1.3.1麻醉阻滯 患者平臥位，頭后仰，偏向健側。① ISB組：超聲診斷儀探頭(頻率8～12 MHz)覆蓋無菌膜于C5～7橫突水平外側區域掃描，辨認前、中斜角肌，超聲引導下依次進入C6神經根后叢、斜角肌間中部、肩胛舌骨肌之上，回抽無血液和腦脊液，注射鹽酸右美托咪定注射液0.50 μg/kg+0.25%鹽酸左布比卡因注射液15 ml，超聲下顯示斜角肌被藥液擠壓至下內側為注射成功。② SCB組：超聲診斷儀探頭置于鎖骨中點上1.5 cm處，采集鎖骨下動脈、臂叢神經的聲像圖，于超聲探頭外側2 cm處穿刺，進針方向與超聲掃描在同一平面內，當穿刺針到達鎖骨上臂叢神經與鎖骨下動脈相接位置時，采用三點法注射鹽酸右美托咪定注射液0.50 μg/kg+0.25%鹽酸左布比卡因注射液15 ml。

1.3.2麻醉誘導 靜脈注射咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼2～4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg行誘導麻醉，氣管插管麻醉呼吸機控制呼吸。術中吸入1%～2%異氟烷維持麻醉，手術結束前30 min靜脈注射鹽酸帕洛諾司瓊預防術后惡心、嘔吐。

1.3.3術后靜脈自控鎮痛 兩組鎮痛配方為枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg加生理鹽水至100 ml，背景劑量2 ml/h，負荷劑量3 ml，單次追加給藥劑量0.5 ml，鎖定時間15 min，持續應用48 h。

1.4 觀察指標與療效評價① 阻滯效果：阻滯成功率(阻滯30 min后痛覺或觸覺消失為成功)，感覺阻滯效果(0分——橈神經、正中神經、尺神經、肌皮神經刺痛存在；1分——有觸覺，但刺痛消失；2分——觸覺消失)，運動阻滯效果(0分——自主運動；1分——輕度運動阻滯；2分——完全運動阻滯)，術后枸櫞酸舒芬太尼用量；② 術后4 h(T0)、8 h(T1)、16 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)活動和靜息狀態下疼痛VAS評分；③ 嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制、聲音嘶啞、氣胸等阻滯相關并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組阻滯效果比較見表1。阻滯成功率、感覺阻滯效果、運動阻滯效果兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后枸櫞酸舒芬太尼用量ISB組多于SCB組，差異有統計學意義(P<0.05)。2.2 兩組術后VAS評分比較見表2。術后靜息狀態下各時間點VAS評分SCB組明顯低于ISB組，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后活動狀態下各時間點VAS評分兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組阻滯效果比較[例(%)]

表2 兩組術后靜息、活動狀態下VAS評分比較[n=46，分，

2.3 兩組術后并發癥比較兩組均未出現血管損傷、氣胸、局部麻醉藥導致的急性全身毒性反應等并發癥。ISB組發生惡心嘔吐3例，呼吸抑制、嗜睡、聲音嘶啞各1例，并發癥發生率13.0%；SCB組發生惡心嘔吐2例，嗜睡1例，并發癥發生率6.5%；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P<0.05)。

3 討論

肩袖修復術后可發生急性疼痛、關節攣縮和粘連、僵直等并發癥，影響手術療效，不利于術后康復[7-8]。采用阿片類、非甾體類鎮痛藥和局部麻醉藥鎮痛不良反應較多，探尋合理的鎮痛方法是現代麻醉醫學關注的焦點。隨著麻醉醫學的發展，多模式鎮痛逐漸應用于臨床。神經阻滯是多模式鎮痛技術的一種，通過將局部麻醉藥注射至相應外周神經區域而起效，可抑制術后早期疼痛和痛覺敏化，具有起效快、阻滯范圍廣、鎮痛效果滿意等優點[9]；且局部麻醉藥對肝腎功能、呼吸中樞、心肌收縮力影響小，不良反應輕。肩袖修復手術采用全身麻醉聯合超聲引導下的外周神經阻滯，可減少術中阿片類鎮痛藥物以及異氟烷用量、穩定血流動力學、縮短住院時間[10-11]，聯合術后靜脈自控鎮痛可減輕患者術后疼痛，促進肩關節功能恢復[12]。

斜角肌由前、中、后三部分組成，起自頸椎橫突前結節，止于第一、第二肋骨上緣，由C2～8神經前支支配，臂叢神經經前、中斜角肌和第一肋骨形成的三角形間隙下行，該間隙是臂叢神經阻滯的常用部位，可用于上肢、肩關節手術的術后鎮痛[13]。鎖骨上臂叢神經分布集中，臂叢上、中、下三支神經均在此經過，SCB可完善阻滯肌皮神經、腋神經、肩胛背神經和肩胛上神經興奮性傳導[14]。本研究中，兩組阻滯成功率均達90%以上，考慮與采用超聲引導有關；運動狀態下各時間點VAS評分兩組比較差異均無統計學意義，說明兩種阻滯方式均可有效抑制臂叢神經傳導，達到鎮痛和運動阻滯效果，滿足術后康復需求；靜息狀態下各時間點VAS評分SCB組明顯低于ISB組，說明SCB聯合術后靜脈自控鎮痛可增強鎮痛效果，分析原因可能與SCB對臂叢神經阻滯范圍更廣泛有關。Koltka et al[6]比較了SCB和ISB用于肩袖修復手術術后的鎮痛效果，術后4、8、12、24 h VAS評分SCB明顯優于ISB，患者術后額外鎮痛需求低于ISB。本研究中，術后靜脈自控鎮痛所需術后枸櫞酸舒芬太尼用量SCB組明顯低于ISB組，考慮是SCB聯合術后靜脈自控鎮痛可有效減輕疼痛程度，患者按壓鎮痛泵次數和追加鎮痛藥物需求明顯減少，導致鎮痛藥物用量降低。ISB組發生呼吸抑制和聲音嘶啞各1例，考慮與ISB損傷膈神經和喉返神經有關。膈神經沿著前斜角肌表面后外側向前內側走行，與臂叢神經接近，因此ISB容易阻滯膈神經導致呼吸抑制[15]，并且ISB入路臂叢神經阻滯鄰近頸叢、交感傳入神經和喉返神經，易導致聲帶麻痹、聲帶運動減弱、發音困難或吞咽困難[16]。從安全性考慮，筆者認為SCB更適合關節鏡下肩袖修復手術的術后鎮痛。

綜上所述，SCB用于動態關節鏡下肩袖損傷修復患者的鎮痛，可減輕患者術后疼痛程度，減少術后阿片類藥物使用量，可作為一種外周神經阻滯鎮痛方法選擇。但是SCB也存在一定膈肌麻痹風險，因為鎖骨下動脈和臂叢神經毗鄰，所以注射藥物時應避免藥液隨動脈波動擴散引起膈神經部分阻滯[17]。臨床應加強麻醉醫師超聲操作培訓，以減少呼吸功能不全等并發癥的發生。