臨床藥師在老年病醫院藥學服務的模式探討

鄭桂梅，張 鵬，司 絨，廖鏡波，鄒綺雯，鄭中梅，曹偉靈

(深圳市羅湖區人民醫院臨床藥學辦公室，羅湖 518000)

中國社會科學院發布的《中國老齡事業發展報告(2013)》[1]指出：“慢性病老年人持續增多，2012年為0.97億人，2013年突破1億人大關。”老年人易患多種疾病，治療藥物品種也較多，約有1/4的老年人同時使用4～6種藥物，不良反應發生率較高，給老年患者家庭、社會帶來沉重的負擔[2]。國家藥品不良反應監測網顯示[3]，2018年65歲以上老年患者不良反應占27.7%。老年人潛在不適當使用發生率較高[4]。2020年中國成人糖尿病流行病學最新數據顯示[5]，糖尿病患者總人數1.298億例，中國糖尿病患者數居世界第一。在65歲以上的老年人中，約25%為糖尿病患者，糖尿病前期患者高達50%[5]。多項研究顯示[6-7]，臨床藥師在老年患者的綜合治療中發揮了重要作用。通過臨床藥師對糖尿病患者開展藥學服務，患者的用藥依從性和血糖控制都得到明顯改善[8]，節省了大量的藥品支出，減少了很多藥源性疾病的發生，產生了較大的社會效益[9]。醫養融合作為一種新型養老模式，可在一定程度上減輕社會負擔[10-12]。本院內分泌專科臨床藥師自2016年開始在醫養融合的老年病醫院開展藥學服務，針對糖尿病患者探索了3種不同的藥學服務模式，規范了糖尿病患者用藥行為,提高了糖尿病患者的合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過上門收集深圳市羅湖區醫養融合老年病醫院316例老年患者的藥學服務記錄，篩選出2016年7月～2018年12月的98例老年糖尿病患者病例。

納入標準：① 符合1999年WHO糖尿病診斷標準；② 年齡>60歲。

排除標準：① 患有貧血和血紅蛋白異常的患者；② 患有嚴重肝腎功能不全、糖尿病急性并發癥及嚴重感染性疾病的患者。

退出標準：① 研究期間病故者2例；② 研究期間退房者2例。

結果顯示：有效病例94例，其中男性33例，女性61例；年齡64～92歲，平均年齡80.5歲。根據患者的病情需要分為醫藥監護組(3例)、需人看護組(10例)、生活自理組(81例)。開展個體化藥學服務。

1.2 干預方法

1.2.1醫藥監護患者服務模式：共同監護

重病臥床、患病復雜且生活不能自理患者。臨床藥師加入醫生、護士一起組成醫療團隊，參與患者治療與監護，提供專業的藥學服務，形成了“共同監護”模式。臨床藥師開展藥學服務流程：建立藥學服務檔案，評估用藥合理性；與醫生共同確定用藥方案，進行用藥教育，由護士執行；監測患者血糖并觀察其生活習慣，根據血糖情況重整用藥方案；填寫奧馬哈健康問題問卷，全面評估糖尿病患者疾病狀況；告知護士患者用藥的注意事項；定期回訪，進一步優化治療方案。

1.2.2需人看護患者服務模式：間接指導

有認知障礙、癡呆、行動不便、需要看護的患者，以及服藥需有人協助的患者采用“間接指導”模式。臨床藥師開展藥學服務流程：建立藥學服務檔案，評估用藥合理性，與醫生共同確定用藥方案。通過與護士、護工、保姆等看護人員交流，教導其相關糖尿病知識及糖尿病患者的護理注意事項；監測患者血糖并觀察其生活習慣，根據血糖情況重整用藥方案；填寫奧馬哈健康問題問卷，找出患者關于糖尿病知識不足、不良生活方式和錯誤用藥行為等問題，糾正并提出建議，告知護士患者用藥的注意事項；定期回訪，進一步優化治療方案。

1.2.3生活自理患者服務模式：直接交流

生活能夠完全自理，在老年病醫院養老的糖尿病患者采用“直接指導”模式。臨床藥師通過與患者進行“一對一”交流或者舉辦“一對多”的宣講講座開展藥學服務。面對面為患者制定合理的用藥方案，詳細說明用藥劑量、時間及注意事項。臨床藥師開展藥學服務流程：建立藥學服務檔案；與患者面對面交談并收集信息；進行糖尿病知識的簡單普及、制作用藥提示卡，指導其合理用藥，告知正確注射胰島素的方法及糖尿病的注意事項；為患者監測血糖，檢驗其合理用藥的情況；填寫奧馬哈健康問題問卷，深化疾病知識的普及，對飲食和運動方式、日常生活方式提出建議；定期回訪，進一步優化治療方案。

1.2.4定期回訪

定期回訪，根據不同的模式、患者的用藥情況、糖尿病知識、用藥行為情況，制定個體化的回訪時間，及時解決患者用藥行為不規范的問題，保持患者血糖平穩；出現漏服時，提供便捷式藥盒，并督促患者定時定量服藥。

1.2.5統一制作用藥提示卡

臨床藥師根據患者的診斷及用藥情況，重整藥物用藥提示卡，患者可以清晰明白地知道自己什么時間該吃什么藥，以及用藥期間的注意事項；可以減少藥品不良反應的發生、減少用藥差錯[13]；患者可以拿著用藥提示卡去社區健康服務中心開藥。用藥提示卡面積小、易于存放。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 老年糖尿病患者的基本特征與藥學服務前空腹血糖的分析

女性占64.89%；80～89歲占56.38%；無糖尿病家族史占53.19%；有11～15年糖尿病病程占26.60%。不同性別、家族史、糖尿病病程，老年糖尿病患者的空腹血糖無統計學差異(P>0.05)，不同年齡老年糖尿病患者的空腹血糖具有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 深圳市羅湖區醫養融合老年病醫院糖尿病患者的基本特征與藥學服務前空腹血糖方差分析

2.2 老年糖尿病患者接受藥學服務前后空腹血糖的變化

比較3種服務模式下患者接受服務前后空腹血糖值的變化，藥學服務前空腹血糖(9.42±2.00)mmol/L，藥學服務后空腹血糖下降到(7.15±1.22)mmol/L。3種服務模式組患者空腹血糖都有所改善，與藥學服務前空腹血糖比較，具有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 藥學服務前后患者空腹血糖、糖尿病知識、用藥數量的指標變化比較

2.3 老年糖尿病患者接受藥學服務前后糖尿病知識得分的變化

對老年糖尿病患者接受藥學服務前后糖尿病知識得分情況進行統計分析，糖尿病知識按題計，答對1題計10分，答錯或不了解計0分，共10題，知識題計分滿分100分。老年糖尿病患者藥學服務前的糖尿病知識評分為(30.15±12.36)分；藥學服務后的糖尿病知識評分為(64.52±13.24)分；3種服務模式組患者糖尿病知識評分均有所提高，與藥學服務前糖尿病知識評分比較,具有統計學差異(P<0.05)，見表2。

2.4 老年糖尿病患者接受藥學服務前后用藥數量的變化

老年糖尿病患者接受藥學服務前的用藥數量為(5.43±2.77)種；藥學服務后的用藥數量為(4.35±2.50)種。3種服務模式組患者用藥數量都有所減少，與藥學服務前用藥數量比較，具有統計學差異(P<0.05)，見表2。

3 討論

3.1 3種不同服務模式的有效性

深圳市羅湖區醫養融合老年病醫院是全國首家以福利中心養老服務為主的老年病醫院，依托于羅湖醫院集團，在養老機構內設醫療機構翠嶺社區健康服務中心，有效實現醫+養的資源整合和雙向轉診。從醫養融合老年病醫院二期316例老人中，篩選糖尿病患者98例，有效病例94例。根據患者的病情，分層分級為3種藥學服務模式：① 對于重病臥床、患病復雜且生活不能自理的患者，臨床藥師與醫生、護士一起組成醫療團隊，實施“共同監護”，對患者進行重點關注。共同監護的患者，為臨床藥師與醫師、護士一起對患者用藥進行管理，患者空腹血糖由原來的(10.86±0.40)mmol/L下降到(8.63±0.85)mmol/L，可見患者是獲益的。② 對于有認知障礙、癡呆、行動不便需要看護，以及服藥需有人協助的患者，實施“間接指導”。對于間接指導的患者，是臨床藥師與護士、護工等看護人員交流，告知患者服藥的注意事項、日常生活方式的管理、老年糖尿病的相關知識，提高了護士、護工對患者的用藥管理水平。間接指導的患者，空腹血糖由原來的(10.47±1.56)mmol/L下降到(7.62±1.23)mmol/L，可見患者是獲益的。③ 對于生活能夠完全自理的患者，實施“直接交流”，通過與其面對面交流，收集信息，并在互動中進行宣教。生活自理患者不合理用藥情況較常見，臨床藥師可干預的內容比較多，并且這類患者的生活方式在經過教育以后可有很大程度的改善，從而有效控制血糖。

3.2 一對多藥學服務

臨床藥師定期開展講座：① 10人及以上開展糖尿病講座，如《什么是糖尿病》《認識糖尿病》《口服降糖藥物的用藥教育》《胰島素的用藥教育》《胰島素的注射》《糖尿病藥物治療》等。② 6～9人開展糖尿病對話，如《什么是糖尿病》，告知糖尿病患者口服糖尿病用藥作用、用法用量、具體怎么服用等；如《與胰島素同行》，告知糖尿病患者胰島素的使用、患者所使用的胰島素類型、什么時間點注射、用法用量、低血糖防治等。糾正患者胰島素不合理使用行為，通過看圖對話、直觀的圖像學習與啟發蘇格拉底式對話，實現個人健康血糖控制目標承諾；讓患者提出糖尿病相關問題，臨床藥師逐一解答；讓患者主動參與血糖管理，提高糖尿病患者用藥安全性。

3.3 一對一藥學服務

臨床藥師在醫養融合老年病醫院開展藥學服務，給老年糖尿病患者或者看護人員提供藥物使用方法、用藥教育、慢性病患者用藥指導、特殊給藥裝置使用指導、健康科普教育、藥物重整，為老年患者提供個性化用藥指導和方案，提高了藥物治療的效果。提供生活方式干預方案：如合理飲食、適量運動、限鹽等，加強糖尿病患者血糖監測，具體方案如下。

臨床藥師用藥干預：① 用法用量干預。臨床藥師糾正糖尿病患者用法用量，如二甲雙胍片用法用量為0.25 g，bid。二甲雙胍應用于老年人，在年齡上沒有限制，腎小球濾過率(eGFR)>45 ml/min，沒有禁忌癥或二甲雙胍不耐受的患者。逐漸滴定至最大耐受劑量，最佳有效劑量為1500～2000 mg/d[14]。② 用藥時間干預。臨床藥師告知合適的用藥時間，并給予用藥提示卡；反復為糖尿病患者提供藥學服務，強化患者用藥時間的重要性，固化患者用藥時間。如阿卡波糖片部分糖尿病患者飯前飯后吞服，臨床藥師告知糖尿病患者阿卡波糖片隨第1口飯嚼服的重要性。因為阿卡波糖片抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，阿卡波糖片隨第1口飯嚼服，不僅會明顯減少藥物對胃腸道的不良反應，還可以很好地控制餐后血糖。如果在飯前過早服用，阿卡波糖片尚未起作用就很快從腸道排出；如果在餐后服用，食物已經吸收，阿卡波糖片起不到抑制α葡萄糖苷酶活性的作用，不但不能很好降低餐后血糖，而且分解后的糖在小腸內不易吸收；在腸道內停留時間過長，腸道內細菌酵解使產氣增多，引起腹脹等胃腸道的不良反應，阿卡波糖不正確的用法，不但控制不好餐后血糖，還會有更多的服藥后胃腸道不適。因此，應反復強化阿卡波糖片隨第1口飯嚼服的重要性，讓糖尿病患者執行，直至落實。

生活方式干預：① 飲食[15]。減少碳水化合物攝入，飯量如自己拳頭大小、減少飽和脂肪和反式脂肪攝入量；增加膳食ω-3脂肪酸、黏性纖維和植物固醇/甾醇(如燕麥、豆類和柑橘)的攝入量。改變用餐順序：蔬菜、肉類、主食的進食順序。② 運動[16]。鼓勵生活自理，血糖<16.7 mmol/L的患者,早餐或晚餐后半小時與同層樓的患者朋友結伴同游東湖公園、樓下操場或樓層走廊散步。每周至少5天，不能連續超過2天不運動。③ 血糖監測[17]。每次臨床藥師藥學服務都會監測老年糖尿病患者的血糖。由于增加了血糖的監測次數，老年糖尿病患者可以更加了解藥物、飲食、運動與血糖的關系。在降糖藥物品種沒有增加的情況下，老年糖尿病患者通過正確使用藥物、合理飲食、適當運動、增加血糖監測，空腹血糖從(9.23±2.04)mmol/L降至(7.11±1.10)mmol/L,增加了老年糖尿病患者的治療信心，使其能更好地管理自己的血糖。

綜上所述，在醫養融合新型養老模式中，臨床藥師可提供“共同監護”“間接指導”“直接交流”等多樣化的藥學服務模式，該服務模式在高齡合并多種疾病和需長期用藥患者治療中發揮著重要作用。專科臨床藥師參與醫養融合養老模式，有利于提高糖尿病患者合理用藥水平和糖尿病相關知識、降低空腹血糖水平、減少用藥數量、減輕糖尿病患者經濟負擔，可為老年患者實施藥學服務提供參考。