古代婦科醫籍痛經方劑的傳承與發展?

韓云鵬，武密山,2，李渡華，楊 陽，侯芳潔，邢志峰，顧作林，袁同山，韓紅偉，鄧國興Δ

(1. 河北中醫學院，石家莊 050200； 2. 河北省心腦血管病中醫藥防治研究重點實驗室，石家莊 050200； 3. 河北醫科大學，石家莊 050017)

痛經是指婦女正值經期或經行前后出現周期性下腹疼痛或伴腰骶酸痛，嚴重時甚至影響正常的工作與生活[1]。中醫對痛經的治療具有很大的優勢，探尋古代主要婦科醫籍中痛經方藥的配伍規律、歷史傳承與發展脈絡，以期指導臨床遣方用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料選取宋代至清代的主要婦科醫籍，收集治療痛經的方劑，包括宋代的《女科百問》《婦人大全良方》《坤元是?！罚鞔摹饵S氏女科》《濟陰綱目》《萬氏婦人科》《女科證治準繩》《婦人規》《女科精要》《女科撮要》《廣嗣須知》《女科百效全書》，清代的《女科經論》《婦科心法要訣》《女科指掌》《傅青主女科》《婦科秘書》《女科切要》《女科秘要》《婦科秘方》《秘傳女科》《坤中之要》等22部婦科醫學專著。

1.2 納入標準

具有治療痛經的口服方劑；有明確方劑名稱、藥物組成、藥物用量和主治病證。共收集到治療痛經的內服方劑157首，選取方名、藥物兼備者146首。

1.3 排除標準

主治證型不明確或針對性不強的方劑；無藥物組成或藥物組成不完整的方劑；雖有治療痛經的作用但主治不是痛經的方劑；外用方。

1.4 處理方法

1.4.1 查閱搜集方劑 運用傳統文獻學方法查閱古今主要婦科文獻，搜集整理相關治療痛經的方藥。

1.4.2 規范化處理 將收集到方劑的方名、藥名、劑量、主治證型、用藥頻率、藥物炮制、功用以及氣味歸經進行整理規范。依據《中華人民共和國藥典》[2]標準對相關藥物進行規范化校正，中藥名進行統一規范，如當歸、歸身統一為當歸，白芍、白芍藥、杭芍炭統一為白芍，赤芍藥統一為赤芍，丹皮、粉丹皮統一為牡丹皮，延胡索、玄胡索、元胡索、元胡統一為元胡，巴戟、巴戟肉統一為巴戟天，白茯苓統一為茯苓，縮砂統一為縮砂仁，棗仁統一為酸棗仁，姜、生姜、老生姜統一為生姜，生地、熟地、大熟地統一為地黃，山萸肉統一為山茱萸，三棱、京三棱統一為三棱，官桂、桂心、桂肉統一為肉桂，片子姜黃統一為片姜黃等。

1.5 統計學方法

運用Excel 2010軟件建立痛經方藥數據庫，采用SPSS22.0統計軟件進行統計分析，統計痛經證型、常用藥物，了解藥物的聯系，探索方劑配伍規律與歷史傳承發展脈絡。

2 結果

2.1 證型與方劑數量統計

根據醫籍中的病癥描述，將146首方劑所治療的痛經概括為氣滯血瘀、寒凝血瘀、氣血不足、風寒客絡、熱灼血瘀、肝郁腎虛、氣虛血瘀等證型。表1、2示，氣滯血瘀型痛經最多(47%)，其次是氣血不足型(18%)。且按朝代統計發現，宋代關于痛經的分型較少，明代出現肝郁血虛、血瘀有熱證型，清代辨證分型最多，首見腎虛的論述以氣滯血瘀證和虛證痛經(氣血不足、腎虛)最為多見，出現氣滯血瘀挾痰、氣滯血瘀血熱等復雜病機的描述。

表1 痛經證型及常用藥物統計

表2 歷代證型與方劑數量統計(首)

2.2 婦科醫籍與痛經類方統計

表3示，婦科醫籍以宋代最少，清代最多，明代醫籍中針對痛經的方劑數量最多。表4示，出現次數最多的方劑為四物湯類方、交加散類方、溫經湯、歸脾湯類方、琥珀散、八物湯類方等，以養血活血、化瘀止痛為主，共計66首方劑占全部方劑的45%。

表3 歷代婦科醫籍與痛經方藥數量統計

表4 常用方劑數量統計(首)

2.3 主要藥物使用頻次統計

表5示，痛經方中總共使用中藥112味，使用次數共有1173次。使用頻次在8次以上的有33味藥，占統計全部藥物的29%，使用頻次達967次占82%，是宋以后至清代婦科醫籍中治療痛經的主要藥物。使用次數最多的8味藥分別是當歸、地黃、白芍、川芎、甘草、元胡、香附、生姜，是治療痛經的核心藥物。排在第一位的是當歸，共有107首方劑中用到當歸(73%)。

2.4 歷代高頻藥物統計

表6示，收集到宋代治療痛經的藥物有21味，明代95味，清代92味，每個朝代高頻藥物均包含當歸、地黃、川芎、白芍、生姜、牡丹皮、肉桂、香附、牛膝、桃仁、赤芍、大棗、酒等。明代、清代出現的藥物有阿膠、巴戟天、白扁豆、白果、白芥子、白芷、半夏、蒼術、杜仲、發余炭、防風、高良姜、藁本、黑豆、黑芥穗等。

表5 主要藥物使用頻率統計

表6 歷代高頻藥物統計比較

2.5 核心藥物的關聯規則統計

將核心藥物進行關聯規則，統計各項集之間的潛在關聯。有當歸出現時，地黃最常出現(58%)，說明當歸與地黃關聯度最大；與地黃、白芍、川芎、甘草、元胡、香附、生姜關聯度最大的藥物均為當歸，說明地黃、白芍、川芎、甘草、元胡、香附、生姜均與當歸關聯度最高，圖1選取前6味中藥為例。

地黃a

當歸a

當歸a

當歸a

當歸a

圖1 核心藥物關聯規則統計

2.6 核心藥物的傳統功效與現代藥理相關性統計

表7示，核心藥物的功效均可止痛，當歸、白芍、甘草、川芎、元胡、香附有直接的止痛功效，地黃通過補血養榮而間接止痛，生姜通過疏散風寒而間接止痛?，F代藥理研究發現，當歸、白芍、川芎、元胡、甘草均有明顯的止痛作用[3-8]，地黃[9]止血活血，生姜[10]抗炎、抗血小板聚集，一定程度上可減輕瘀血阻滯。

表7 核心藥物傳統功效與現代藥理相關性比較

3 討論

3.1 從方書收載情況看痛經方劑的傳承脈絡

古代醫籍是方劑傳承最重要的載體，歷代方書對同一方劑的收載情況，大致可以反映出1首方劑的傳承過程。唐代以后婦科醫籍中涉及到“痛經”的治療，運用最多的方劑為四物湯、八物湯、琥珀散、溫經湯、交加散、歸脾湯等以養血活血、化瘀止痛的方劑及其類方為主，其中四物湯、琥珀散、溫經湯、八物湯在宋代婦科醫籍中即已出現。四物湯方最早記載于唐·藺道人所著《仙授理傷續斷秘方》，具有補血功效[11]。宋代《坤元是?！飞朴盟奈餃?，其云：“調經、胎前、產后，悉以此方加減，真女科司總也”[12]；明代《萬氏婦人科》以四物湯類方桃紅四物湯用于氣滯血瘀痛經[13]，《女科證治準繩》以四物湯加人參、白術治療思慮傷脾血虛的痛經[14]，《女科百效全書》治療月水行止腹痛、思慮傷血者，四物湯加參、術[15]；清代《女科指掌》中以四物湯加木香、檳榔、苦楝、延胡索治療血虛氣滯型痛經[16]。

琥珀散在《女科百問》中治療刺痛劇烈的血瘀痛經[17]，在明代《女科證治準繩》[14]、清代《婦科心法要訣》《女科指掌》等醫籍中亦均有記載[18-19]。歸脾湯原載于宋代《濟生方》(無當歸、遠志)，原治思慮過度、勞傷心脾、健忘怔忡之癥[20]，經明·薛己增補當歸、遠志后，用于月經不調、驚悸盜汗等證。《女科證治準繩》中歸脾湯加柴胡、梔子治療思慮傷氣之痛經，若兼肝郁則加逍遙散[14]；清代《婦科秘書》中氣血不足兼有寒凝者，歸脾湯加小茴香、吳茱萸[21]。這些方劑加減化裁的類方層出不窮，經久不衰，經過了無數的臨床考驗。后世醫家據臨證實踐而不斷擴充，廣為收錄流傳，具有清晰的傳承與發展脈絡。

3.2 從方劑數量增長看婦女地位的提高

宋代的婦科醫籍較少，搜集到3部記載痛經方12首；明代的婦科醫籍增多，共搜集到婦科專著9部，記載痛經方85首；清代的婦科醫籍仍在穩步增長，搜集到10部，記載痛經方49首。宋代的皇帝有很多都喜歡醫藥，不但支持而且自己積極參與其中。宋徽宗為《圣濟經》寫了緒言，國家成立了“校正醫書局”，把以往的一些醫書整理出版，有助于醫籍的保存。在這個時期很多的醫學大家在制法、方劑上都有創新。不過專門的婦科醫籍較少，搜集到的有3部；明代側重在方藥共融發展，藥方發展當中互相影響，是中醫學發展歷史上進步很快的時期，方劑很多，婦科醫籍也明顯增多。清代是中醫方劑由博返約、規范整理發展的時期，書籍得到了很大的整理保存。清代以前書籍較少，其中固然有因朝代久遠、醫籍不易保存的因素，但隨著時代的發展，醫家對婦產科的不斷重視，也是婦科專著逐漸增多不可忽視的原因。治療痛經的方劑也明顯增多，側面反映了婦女地位逐漸提高。

3.3 從藥物變化看痛經證型的增加

明代痛經方劑使用的藥物較宋代大大增多，清代延續了明代的用藥特點，并新增一些藥物，如阿膠、巴戟天、白扁豆、白果、白芥子、白芷、半夏、蒼術、杜仲、發余炭、防風、高良姜、藁本、黑豆、黑芥穗、紅花、桔梗、苦楝、蓮子、木瓜、黃連、黃芩、蘇木、吳茱萸、五靈脂、瓦壟子、紫薇花等。隨著時代的變遷，一些新的療效確切治療痛經的藥物逐漸被認識和使用，說明中醫對藥物功用的全面認識是一個漸進過程，需要長期實踐經驗的積累。藥物的增長從側面反映出痛經證型的增加。明代以前，醫家認為痛經的發生總在虛瘀二字，虛責之于氣血不足，瘀責之于氣滯或寒凝血瘀。隨著中藥理論與實踐的發展，醫家認識到更多的藥物治療痛經，并逐漸從不同的角度進行論治，痛經的證型明顯增加。迨至明代，醫家認為血虛有熱，肝郁血虛、寒濕阻滯皆可造成痛經。臟腑辨證痛經的增加，將以五臟為中心的思想融入到婦科病癥診治中。清代出現了氣滯血瘀挾痰、氣滯血瘀血熱等復雜證型，以及腎虛肝郁、肝腎不足，在痛經的治療方面注意調理臟腑功能。腎主生殖，“經水出諸腎”；肝主疏泄，“女子以肝為先天”，月經期使胞宮瀉而不藏，經血下行排出為順，若肝失條達、沖任胞脈受阻、血行不暢、不通則痛；“脾為氣血生化之源”“婦人經水與乳，俱由脾胃所生”，脾虛氣血不足，胞宮失養，不榮則痛。故認為婦女痛經關系最密切的臟腑當責之于肝脾腎，尤以肝脾二臟為重。這是婦科痛經理論的一大進步。

3.4 從核心藥物看古代痛經方劑的配伍特點

古代痛經方劑核心藥物為當歸、地黃、白芍、川芎、元胡、香附、甘草、生姜等。中醫傳統理論認為，當歸、白芍、川芎、元胡、香附、甘草均有明顯的治療止痛功效，地黃滋陰養血，生姜散寒?，F代藥理學的研究與此相吻合，在一定程度能夠運用現代理論對核心藥物的配伍使用進行解釋，藥物的配伍使用具有合理性和科學性。以關聯規則法分析痛經8味核心藥物的關系，當歸、地黃、白芍、川芎關聯度最高，其次為當歸與元胡、甘草、香附等關聯度較為密切。當歸與地黃在痛經方里出現的頻率最高，而且兩藥最容易同時配伍出現，是治療痛經的核心藥對。當歸主入肝脾經，補肝血，地黃入肝腎經，益腎精，肝腎同源，精血互化，精血充盛則胞脈調暢，月事如常，二藥治療痛經相輔相成。藥物歸經用于說明藥物作用對機體某部分的選擇性，可以把藥物的作用與人體的臟腑經絡密切聯系起來。治療痛經常用藥物的歸經主要是肝經、脾經，說明這些藥物作用關系密切的臟腑是肝脾?？傮w藥性偏溫補，多為甘味辛味藥。甘“能補、能緩”，可補益和緩急止痛；辛“能散、能行”，可發散郁滯、行氣行血，古代對痛經的治療體現了“甘補辛行”的用藥特點。

3.5 從當歸使用看古代婦科醫籍痛經第一藥

中醫藥典籍對當歸多有記載。《神農本草經》：“當歸，味甘溫，主咳逆上氣……婦人漏下絕子。[22]”《名醫別錄》：“補五臟，生肌肉。[23]”《本草綱目》：“治頭痛，心腹諸痛，潤腸胃筋骨皮膚……和血補血。[24]”《醫學衷中參西錄》：“為生血、活血之主藥，而又能宣通氣分，使氣血各有所歸，故名當歸。[25]”歷代醫家對當歸十分推崇。當歸味甘辛、性溫，歸肝、心、脾經，主要功效是補血活血、調經止痛、潤腸通便，補血的同時又可活血，使補而不滯。在婦科疾病的治療中，當歸功效卓著，素有婦科“圣藥”之說又可止痛，現代藥理研究也證實當歸調血止痛的作用。在古今婦科醫籍治療痛經的方劑中，使用當歸的方劑將近3/4，無藥能出其右，充分證明當歸在痛經治療中的重要地位，因此當歸作為治療痛經的第一藥、核心藥當之無愧。

然而當歸雖是歷代必不可少的調經妙藥，卻不是每一種痛經皆可用之。在146首痛經方中，有107首方劑使用了當歸(73%)，余39首未用當歸，如溫臍化濕湯、萬病丸、保陰煎去續斷方、桂枝桃仁湯、地黃通經丸、元胡散、抑氣散、失笑散、加味烏藥湯、蠲痛散等。分析其未用當歸的原因，其方所治痛經病證為寒濕、氣滯血實有火或多痰、瘀血成塊甚至成癥、風寒傷脾、血燥有熱、氣機阻滯等。外感風寒濕者，若氣血尚盛不宜用當歸，因當歸補血易留邪；血實有火、血燥有熱則不可用當歸，當歸性溫易助熱；瘀血成癥者不必用當歸，因當歸長于活血弱于祛癥，不若直接使用化瘀消癥藥；氣機阻滯不通則痛者不需用當歸，因病在氣分未傷及血分也。

綜上，本研究對古代婦科醫籍中痛經方劑的組方配伍規律與傳承發展進行了全面總結，發現歷代對痛經的辨證分型與治法、對方藥的選用都有清晰的傳承與發展脈絡。痛經證型以氣滯血瘀、氣血不足型為多，治療以養血活血、行氣化瘀為要，常用方以四物湯、八物湯、交加散等類方為主，用藥以當歸、地黃、白芍、川芎、甘草、香附、元胡、生姜為核心，第一藥以當歸為首。