神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床研究

韓克輝，李云

1.周村區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東淄博 255300；2.周村區(qū)疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生監(jiān)測科，山東淄博 255300

高血壓性腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在中老年人群中較為常見，主要是高血壓伴發(fā)小動脈病變的腦血管微小動脈瘤破裂出血引起的。高血壓性腦出血，起病急，病情進(jìn)展快，患者可出現(xiàn)偏癱、瞳孔變化等癥狀，嚴(yán)重的可出現(xiàn)中樞性衰竭，具有較高的致死率與致殘率，因此盡早治療尤為重要[1-2]。小骨窗開顱術(shù)是臨床治療高血壓性腦出血患者的常見手段，可以有效清除血腫占位效益，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中稍有不慎有可能損傷患者腦部神經(jīng)。而借助神經(jīng)內(nèi)鏡可以更好地直視患者出血病灶，為了探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱治療高血壓性腦出血的效果，筆者對該院2015年6月—2019年5月神經(jīng)外科收治的76例高血壓性腦出血患者進(jìn)行了對照分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院神經(jīng)外科收治的76例高血壓性腦出血患者進(jìn)行研究，按照患者入院時的編號隨機(jī)分組，兩組例數(shù)相同。對照組男性21例，女性17例；最小年齡46歲，最大年齡72歲，平均（55.62±2.11）歲；血腫量30～60 mL，平均（38.20±1.86）mL。研究組男性21例，女性17例；最小年齡46歲，最大年齡72歲，平均（55.62±2.11）歲；血腫量30～60mL，平均（38.20±1.86）mL。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比較。

該研究由倫理會批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查確診為高血壓性腦出血；②無手術(shù)禁忌證；③不需要實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)；④患者及家屬對該研究內(nèi)容知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并動脈瘤或腦血管畸形等疾病；②有嚴(yán)重心肺、腎臟疾病；③有血液系統(tǒng)疾病；④既往癲癇與精神病史者。

1.2 方法

對照組實(shí)施傳統(tǒng)小骨窗開顱術(shù)，患者取側(cè)臥位，實(shí)施全身麻醉，常規(guī)鋪設(shè)消毒巾，根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果確定出血位置與手術(shù)切口，作一縱向切口，充分暴露顱骨、鉆孔作一小骨窗。對于血腫部位周圍骨折的部位，使用品字形鉆孔進(jìn)行處理，之后對患者骨窗緣進(jìn)行電凝止血。逐層切開硬腦膜、大腦皮層，借助腦針穿刺明確血腫位置，使用自動撐開器暴露血腫，進(jìn)入血腫腔后使用吸引器抽吸處理血腫。使用生理鹽水溶液反復(fù)沖洗病灶，之后使用硅膠管進(jìn)行引流處理，逐層縫合。

研究組實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱術(shù)治療，患者取側(cè)臥位，實(shí)施全身麻醉，常規(guī)鋪設(shè)消毒巾，根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果確定出血位置與手術(shù)切口，作一4 cm的縱向切口，充分暴露顱骨、鉆孔作一小骨窗，游離組織過程中避開腦功能區(qū)與血管。逐層切開硬腦膜、大腦皮層，置入一次性透明鞘，借助神經(jīng)內(nèi)鏡吸除血腫腔內(nèi)的血腫，探查責(zé)任血管并進(jìn)一步清除血腫。清除后借助神經(jīng)內(nèi)鏡探查血腫腔內(nèi)是否有滲血情況，如果患者腦室積血過多，則使用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行腦室外引流。清除血腫后，使用生理鹽水沖洗病灶，縫合腦硬膜、回覆骨瓣，逐層縫合皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后顱內(nèi)壓水平、NIHSS評分與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。患者神經(jīng)功能缺損程度他采用NIHSS量表進(jìn)行評價，對術(shù)后3個月前來門診復(fù)查的患者進(jìn)行評估，評估時間約為3 min，從意識水平、凝視、視野等方面對患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)越高，患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

通過SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理兩組資料。計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)與住院時間

研究組手術(shù)時間與住院時間更短，患者術(shù)中出血量更少，與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)與住院時間對比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)與住院時間對比(±s)

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2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率

研究組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更低，與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況

研究組患者術(shù)后顱內(nèi)壓水平、NIHSS評分更低，與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后顱內(nèi)壓水平與神經(jīng)功能缺損程度評分(±s)

表3 兩組患者治療前后顱內(nèi)壓水平與神經(jīng)功能缺損程度評分(±s)

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3 討論

在全球范圍內(nèi)，高血壓性腦出血發(fā)病率較高，且病死率與致殘率不低，而幸存的患者中，多數(shù)患者留有不同程度的后遺癥，給患者身心帶來了較大的影響，也給患者的家庭與社會造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在突發(fā)性卒中相關(guān)的神經(jīng)功能缺損病例中，自發(fā)性幕上腦出血在亞洲人較為常見，發(fā)病率和病死率最高，占所有卒中病例的20%，隨著年齡的增長，高血壓性腦出血的危險因素顯著增加[5-7]。高血壓性腦出血主要是高血壓伴發(fā)小動脈病變的腦血管微小動脈瘤破裂出血引起的，發(fā)病后顱內(nèi)血腫急性占位效應(yīng)會影響血腫周邊血流情況，有文獻(xiàn)報道出血部位越靠近中線，患者腦血流下降幅度越大[8-10]。同時高血壓性腦出血發(fā)病后，血腫會進(jìn)一步破壞血腦屏障，導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高，若不及時干預(yù)，會對腦組織產(chǎn)生不可逆的損傷。手術(shù)是治療高血壓腦出血最有效的方式，在出現(xiàn)大量血腫的情況下，手術(shù)引流是至關(guān)重要的治療方法，包括傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)等，通過手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓與病死率。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷較大，雖然可以改善顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)，但有研究指出深度昏迷的高血壓性腦出血患者受益并不明顯。在臨床中發(fā)現(xiàn)實(shí)施傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)的患者，術(shù)后恢復(fù)時間長且容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此對于未處于瀕死狀態(tài)的高血壓性腦出血患者，臨床較少使用傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療[11]。血腫定向穿刺引流術(shù)后需要多次注射尿激酶，而尿激酶對神經(jīng)元有著一定的損害，部分患者術(shù)后仍可能出現(xiàn)出血現(xiàn)象。相對于傳統(tǒng)創(chuàng)傷較大的開顱血腫清除術(shù)，小骨窗開顱手術(shù)創(chuàng)傷小，骨窗直徑平均在4 cm以內(nèi)，手術(shù)時間短，可以快速解除血腫對腦組織的壓迫。在術(shù)中如果沒有徹底清除顱內(nèi)血腫患者，術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性出血的風(fēng)險較大，很有可能會引起肢體偏癱。為了更好地清除血腫壁周圍微小出血點(diǎn)，徹底止血，筆者在術(shù)中借助神經(jīng)內(nèi)鏡觀察血腫壁周圍微小出血點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)后在內(nèi)鏡直視下采用雙極電凝止血，可以明顯減少術(shù)后再出血對腦組織的損傷。在該研究中研究組手術(shù)時間（96.20±10.51）min、住院時間（15.80±2.10）d短于對照組，術(shù)中出血量（135.22±26.21）mL少于對照組，術(shù)后顱內(nèi)壓水平（21.31±1.52）mmHg、NIHSS評分（3.95±1.26）分（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率5.26%低于對照組21.05%（P＜0.05）。說明了神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱血腫清除術(shù)療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，可以有效預(yù)防患者術(shù)后再出血。這與潘東[12]的研究結(jié)果：研究組并發(fā)癥發(fā)生率10%低于對照組40%（P＜0.05），類似。

綜上所述，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱治療高血壓性腦出血可以明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者住院時間，可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，值得應(yīng)用。