58例多胎妊娠孕婦減胎術后妊娠結局分析及護理＊

趙曉敏 張蕾 李雯 李姍姍 申永梅 常穎

（天津市中心婦產科醫院 天津市人類發育與生殖調控重點實驗室，天津300100）

近年來，隨著輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）的發展，多胎妊娠的發生率明顯增加[1]。同時，多胎妊娠的母胎并發癥和風險已得到公認，流產、早產、剖宮產和產后出血的發生率增加[2]。此外，多胎妊娠的胎兒畸形和宮內發育遲緩也增加了新生兒發病率和死亡率[3]。尤其是單絨毛膜（monochorionic，MC）胎兒且胎兒共享胎盤的多胎妊娠，其獨特的并發癥如雙胎輸血綜合征（TTTS）和嚴重的選擇性胎兒生長受限 （selective intrauterine growth restriction，sIUGR）、雙 胎 反 向 灌 注 序 列 征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP），因為血管在胎盤中的吻合，增加了胎兒和新生兒的發病率和死亡率[4]。研究顯示，單絨毛膜雙胎妊娠中，約有15%～17%發展為雙胎輸血綜合征[5]，如TTTS發生在妊娠26周以前，未經治療干預，90%以上會發生2個胎兒死亡[4，6-7]。嚴重的sIUGR如小胎兒死亡，可導致胎兒間急性輸血損傷，而TRAP在單絨毛膜雙羊膜囊中的發生率約1%，宮內或新生兒死亡可達50%。因此，當單絨毛膜性雙胎之一瀕臨死亡或合并結構異常時，需要采用減胎技術,并避免對正常胎兒造成影響。多胎妊娠減胎術自20世紀80年代開始臨床應用以來，通過減少胎兒數目或者減去異常胎兒，有效降低了孕期并發癥和合并癥，改善多胎妊娠的妊娠結局[8]。但多胎妊娠孕婦往往是因為多年不孕，通過輔助生殖技術獲得胎兒，如出現并發癥而不得已行減胎手術，其心理因素對手術成功率影響巨大。文獻報道，流產、早產原因和精神心理因素密切相關[9-10]，故術前、術中、術后的護理不容忽視。本研究回顧了我院58例多胎妊娠減胎孕婦的相關臨床資料，通過加強術前心理護理，術后飲食及活動指導，分析術后的妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年12月因多胎妊娠在我院行減胎術的孕婦共58例，孕婦年齡22～48歲，平均(31.69±4.71)歲；因不孕輔助生殖受孕35例（60.3%），自然受孕23例（39.7%）；其中雙胎、三胎、四胎妊娠分別為44例（77.6%)、12例（24.1%）、2例（3.4%）；單絨雙羊雙胎10例（17.2%），雙絨雙羊雙胎34例（58.6%）；單絨三羊三胎3例（5.2%），雙絨三羊三胎6例 （10.3%），三絨三羊三胎3例（5.2%）；四絨四羊四胎2例（3.4%）；KCl心內注射減胎43例（74.1%），RFA減胎15例（25.9%）；孕早期減胎16例（27.6%），孕中期減胎42例（72.4%）；減至單胎49例（84.5%），減至雙胎9例（15.5%）。

1.2 手術指征 至少滿足以下一項：①TTTSⅡ期以上，要求保留單胎，TTTS分期依據Quintero分期法；②一胎兒畸形，包括復雜性先心病、脊柱裂、腦結構異常、唇腭裂、多發畸形等；③一胎兒染色體異常，如21-三體；④TRAP:無心畸胎體質量大于泵血兒體質量50%，無心畸胎體質量估算方法：體質量（克）=1.2L2-1.7L（L為最大長徑）[11]；⑤因社會、家庭經濟等因素而主動要求減胎。術前需報醫院倫理委員會，經審查批準后方予實施手術。

1.3 手術方法 根據絨毛膜性不同，采取不同的減胎方法，雙絨毛膜雙胎及三胎以上多絨毛膜多胎采取經腹胎兒心臟KCl注射減胎術；單絨毛膜多胎，采取RFA阻斷胎兒臍帶血流減胎術；兩種減胎術均由同1名經過專業培訓的胎兒醫學專家在同一超聲助手輔助下完成。

1.3.1 術前準備

1.3.1.1 術前心理護理。由于多胎妊娠減胎術或選擇性減胎術孕婦多為原發或繼發不孕，通過輔助生殖技術受孕的患者，在長期就醫過程中，承受著巨大的心理壓力，面對來之不易的胎兒，更是格外珍惜，為提高妊娠成功率或不得已去減滅發育異常的胎兒，其內心是痛苦與恐懼的。醫務人員要對孕婦的遭遇表示同情與關懷，術前充分與孕婦溝通，注意語氣、態度及面部表情等，穩定孕婦及家屬情緒，使其增強手術信心，在手術過程中積極配合，提高手術成功率[12]。

1.3.1.2 B超檢測胎兒羊膜囊間隔、胎盤位置及特征、被減胎兒位置、臍帶附著位置、胎兒臍動脈及胎兒大腦中動脈各參數。術前口服地屈孕酮片（孕周＜20周）10 mg，每日2次，或利托君（孕周≥20周）5 mg，每日3次，預防流產的發生。術前完成相關化驗及檢查：血常規、凝血功能、肝腎功能、血型，排除乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、陰道炎等。同時向患者及家屬告知減胎的風險及并發癥，并簽署手術知情同意書。

1.3.2 手術過程

1.3.2.1 KCl減胎 孕婦平臥位或左側15°臥位，避免體位性低血壓。術前超聲精確定位穿刺點,保證一次穿刺成功率。術野嚴格消毒，盡量減少外源性因素導致感染的概率。消毒鋪巾后超聲引導下將羊膜腔穿刺針穿過孕婦腹壁進入被減胎兒心臟搏動處，回抽見血后向胎心緩慢注射10% KCl 2～5 mL，觀察確認胎心停跳后拔出穿刺針。

1.3.2.2 RFA減胎 孕婦平臥位或左側15°臥位，避免體位性低血壓。術前肌肉注射安定10 mg，減少胎動，提高手術成功率。超聲精確定位穿刺點，腹部消毒鋪巾，2%利多卡因5 mL進行局部麻醉，減少疼痛刺激，將射頻消融電極針經孕婦腹壁穿刺進入宮腔后，快速進針達被減胎兒臍帶插入點的腹內段。進行射頻消融，持續1個完整循環，通常需1～3個循環完成手術。循環次數越少，流產概率越低[13]。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 保胎治療。術后遵醫囑予口服保胎藥物預防流產，妊娠＜20周，予地屈孕酮10 mg，每日2次，口服；妊娠≥20周，無利托君口服禁忌證的情況下，予利托君5 mg，每日3次，口服。無藥物過敏史患者，同時口服頭孢類抗生素預防感染，頭孢克洛膠囊0.25 mg，每日3次。

1.3.3.2 飲食護理。術后心理調整期間可能會影響食欲，適量加用高蛋白（如雞蛋、瘦肉、魚蝦等）、高維生素飲食（如火龍果、獼猴桃、橙子、香蕉等），高纖維素（如芹菜、花菜等）保證大便通暢，預防便秘，減少流產風險。

1.3.3.3 活動指導。手術當日及術后第1天絕對臥床休息，避免咳嗽、便秘等，以免腹壓增加誘發宮縮。可采用左側臥位，或平臥位略抬高下肢，減小子宮張力，同時雙下肢于床上輕微活動或間斷按摩小腿，避免血栓發生。術后第2天可下床輕微活動，避免勞累，注意休息及保暖，避免感冒。

1.3.3.4 減胎術后24小時復查超聲觀察存活胎兒羊水情況、有無水腫、臍動脈及大腦中動脈各項指標，確定被減胎兒是否死亡。如孕婦一般情況良好，術后3～4天出院。出院后，若出現發熱、腹痛、陰道出血等情況，及時到醫院就診。定期到醫院復查B超及凝血功能，了解保留胎兒發育情況。孕20周以上者術后3周，孕20周以下者于孕24周行MRI檢查以評估保留胎兒顱內結構，評價有無低血壓性腦損傷。

1.4 觀察指標 統計減胎手術的孕周、減胎術后2周內流產發生率、活產胎兒分娩孕周、新生兒出生體質量及圍生兒存活率。

1.5 統計學方法 應用Graphpad prism 9軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數、百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗（所有的理論數T≥5并且總樣本量n≥40,用Pearson卡方進行檢驗；如果理論數T＜5但T≥1,并且n≥40,用連續性校正的卡方進行檢驗）。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同減胎孕周孕婦的妊娠結局比較 早期減胎與孕中期減胎比較，在術后2周內流產率、活產胎兒分娩孕周方面，差異無統計學意義（P＞0.05），但孕中期減胎較孕早期減胎新生兒出生體質量更重，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 孕早期與孕中期減胎術后妊娠結局比較

2.2 不同手術方式孕婦的妊娠結局比較RAF減胎與KCl減胎比較，兩組患者在減胎孕周、術后2周內流產率、活產胎兒分娩孕周、圍生兒存活率方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩種手術方式妊娠結局比較

3 討論

3.1 在減胎孕周上，無論孕早期減胎還是孕中期減胎，妊娠結局無明顯差異，但孕中期減胎較孕早期減胎新生兒出生體質量更重。本研究中孕早期減胎16例，孕中期減胎42例，孕中期減胎數量明顯多于孕早期減胎數量，分析原因可能是因為復雜性多胎孕中期更容易發生特有并發癥，如TTTS、sIUGR、TRAP等；其次，一胎結構畸形孕中期更容易通過超聲確診。在心理上，孕中期減胎多為胎兒出現并發癥，不得已而放棄其中一個或多個胎兒，故對孕婦來講，已有充分思想準備，心理上更容易接受。而孕早期減胎，多為社會因素放棄一個或兩個胎兒，故存在內疚及自責感，并可持續整個孕期。本研究發現，孕中期減胎新生兒出生體質量更重，可能與孕早期減胎孕婦的不良情緒有關。一項前瞻性研究使用超聲評估抑郁癥孕婦(n=570)和無抑郁癥孕婦(n=7027)的早孕期、中孕期及晚孕期胎兒生長情況。與非抑郁癥組相比，抑郁癥組孕婦胎兒每周增重約少4.4克[14]。因此，術前評估孕婦的情緒反應以及對多胎妊娠減胎術的態度，進行心理疏導，心理護理非常重要。在1項對減胎患者的研究中，有接近2/3的女性有焦慮的情緒，在情感上造成害怕和壓力，多數為年輕女性(32歲以下)。70%的女性產生焦慮情緒的時間平均持續1個月。尤其是有宗教信仰的女性，對減滅的胎兒會產生頻繁的悲傷和內疚情緒[13]。術前進行心理護理，充分溝通，強調減胎術的必要性，告知患者手術的風險，指導患者正確面對手術，詳細解釋整個減胎手術過程，以及良好的預后，必須在其能接受最壞結果的前提下實施手術，這樣可以減少術后焦慮，保持情緒穩定，提高手術成功率并獲得良好的妊娠結局。

3.2 本研究結果顯示兩種減胎方法在手術后2周內流產率、分娩孕周、圍生兒存活率上，差異無統計學意義（P>0.05）；KCl減胎術后平均分娩孕周為（36.79±3.55）周，圍生兒存活率為83.72%（36/43）；RFA減胎術后平均分娩孕周為（35.91±4.59）周，圍生兒存活率為86.67%（13/15）。雖然手術方法上，RAF手術較KCl難度更高，但是手術成功率主要取決于操作者的水平，且術后護理也至關重要。適量加用高蛋白、高維生素、高纖維素飲食，保證大便通暢，預防便秘，可減少流產風險。手術當日及術后第1天絕對臥床休息，避免增加腹壓，左側臥位，或平臥位略抬高下肢等減小子宮張力，能有效減少術后近期流產的發生[12]。我們對2例RAF術后2周內流產患者進行分析，發現其中1例為重度羊水過多，另1例在減胎前，曾因妊娠劇吐多次入院補液治療，故流產原因可能和子宮張力過大、長期腹壓增加、體質偏弱有關。因此在減胎前應充分評估患者一般狀況，如重度羊水過多，減胎同時行羊水減量術可能會降低流產風險。如孕婦本身一般狀況差，可積極調整后，延期行減胎術。

綜上所述，選擇性減胎術作為減少胎兒數目或用于治療單絨毛膜多胎并發癥的一種手段，它能有效降低胎兒數目、增加圍生兒存活率，避免了異常胎兒的出生，改善了圍生結局。但是，減胎術前必須嚴格把握手術指征，遵循倫理道德規范，在患者及家屬充分知情的前提下實施。