全身麻醉聯合硬膜外麻醉對老年高血壓腹腔鏡膽囊切除術的臨床麻醉效果及心率變異性的影響

黃玉景，吳少華，馮宇峰

1.福建醫科大學附屬寧德市醫院麻醉科，福建寧德 352100；2.廈門大學附屬第一醫院麻醉科，福建廈門 361003

目前，臨床醫護人員針對膽囊良性疾病患者的治療首選腹腔鏡膽囊切除術，雖然該手術可改善患者病情，但易刺激患者膈肌，并影響患者的呼吸與循環系統，增添麻醉風險。尤其是高血壓患者血壓水平異于常人[1]，在腹腔鏡膽囊切除術實施過程中可能會發生心血管反應，例如心率加快與血壓升高等，不利于手術的順利完成。以往腹腔鏡膽囊切除術主要為患者實施全麻，后經長期實踐發現，全麻難以提升患者術中心血管系統穩定性[2]，若在全麻基礎上聯合硬膜外麻醉，有利于保障患者血流動力學的穩定，并縮短其蘇醒時間。該文方便選取2019年3月—2020年3月期間于該院接受腹腔鏡膽囊切除術治療的64例老年高血壓患者作為研究對象，分組采用全身麻醉和全身麻醉聯合硬膜外麻醉，對比分析效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院接受腹腔鏡膽囊切除術治療的64例老年高血壓患者作為研究對象，采用隨機數表法將其分為參照組與研究組，每組32例。納入標準：①患者符合《中國高血壓防治指南2010》[3]中相關診斷標準；②患者知情并同意加入該次研究，已簽署知情同意書。排除標準：①合并內分泌疾病者；②合并肝腎功能障礙者；③合并惡性腫瘤或感染性疾病者。參照組：男18例，女14例；年齡60～76歲，平均年齡（68.24±2.57）歲；病程3～10年，平均病程（6.54±1.38）年；其中，慢性膽囊炎8例，膽囊結石12例，膽囊息肉12例。研究組：男17例，女15例；年齡60～75歲，平均年齡（68.30±2.63）歲；病程3～10年，平均病程（6.87±1.45）年；其中，慢性膽囊炎9例，膽囊結石13例，膽囊息肉10例。兩組以上資料對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該次研究經該院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均接受腹腔鏡膽囊切除術治療，并且在術前行降壓處理，待DBP水平低于95 mmHg、SBP水平低于160 mmHg后再進行手術治療。術中，參照組應用全身麻醉，方法：取0.05～0.1 mg/kg咪達唑侖（國藥準字H10980025；規格：5 mL∶5 mg）、0.2 mg/kg依托咪酯（國藥準字H20020511；規格：10 mL:20 mg）3～4μg/kg鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030197；規格：1 mg）、0.6 mg/kg苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20060869；規格：10 mg），為患者肌肉注射如下藥物，隨后做氣管插管處理，并通過機械通氣為患者呼吸提供輔助，分別將潮氣量與呼吸頻率設置為8～10 mL/kg、14～16次/min。在手術實施過程中，取20～30 mL/h丙泊酚（國藥準字H19990282；規格：50 mg/50 mL）泵入而維持麻醉。

研究組在全身麻醉基礎上聯合硬膜外麻醉，具體方法：首先患者行硬膜外麻醉，指導其擺放左側臥位，以T8～9椎間隙部位作為穿刺部位，待穿刺成功后放置與固定膜外導管，通過導管注入4 mL利多卡因（濃度1.5%；國藥準字H11020558；規格：2 mL:40 mg），硬膜外麻醉后對麻醉平面情況進行觀察，待符合要求后再行全麻。

1.3 觀察指標與評價標準

記錄麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后即刻（T2）、手術開始后15 min（T7）、拔管時（T8）應激水平變化情況，應激水平包括如下幾項指標：腎上腺素、皮質醇與內皮素，檢測方法：在以上不同的時間點，對患者靜脈血進行抽取，劑量為4 mL，在3 000 r/min速率下做離心處理，6 min后取出上清液，使用酶聯免疫吸附試驗進行檢測。同時，在T1、T2、氣腹5 min（T3）、氣腹30 min（T4）時對兩組心率變異性指標進行監測，應用頻域分析法將頻率進行劃分，主要包括總功率（TP，0～0.5 Hz）、高頻功率（HF，0.15～0.40 Hz）、低頻功率（LF，0.03～0.15 Hz），對LF/HF比值，HF與LF標準化值（HFnu、LFnu）進行計算，HF/TP×100%=HFnu，LF/TP×100%=LFnu。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點應激水平對比

兩組T1時應激指標水平比較，差異無統計學意義（tT1=0.140、0.279、0.499，P>0.05）；兩組T2、T7與T8時應激指標均已高于T1，但研究組T2、T7與T8時應激指標均低于參照組，差異有統計學意義（tT2=3.027、2.567、7.604，tT7=3.664、2.040、5.817，tT8=5.400、2.166、6.943，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點應激水平比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點應激水平比較（±s）

組別時間點腎上腺素（nmol/L）皮質醇（mmol/L）內皮素（ng/L）參照組（n=32）研究組（n=32）T1 T2 T7 T8 T1 T2 T7 T8 t T1時組間P T1時組間t T2時組間P T2時組間t T7時組間P T7時組間t T8時組間P T8時組間0.86±0.24 1.05±0.09 1.13±0.08 1.26±0.08 0.84±0.16 0.89±0.03 0.95±0.10 0.98±0.15 0.140 0.689 3.027 0.021 3.664 0.019 5.400 0.015 0.56±0.12 0.70±0.08 0.85±0.10 0.92±0.10 0.54±0.10 0.57±0.13 0.73±0.04 0.79±0.09 0.279 0.510 2.567 0.028 2.040 0.032 2.166 0.031 57.46±1.20 75.62±3.15 81.64±2.05 84.68±2.19 57.10±1.13 61.35±2.36 74.53±1.57 75.63±1.60 0.499 0.610 7.604 0.008 5.817 0.013 6.943 0.010

2.2 兩組患者不同時間點心率變異性情況對比

兩組T1、T2時心率變異性指標比較，差異無統計學意義 （tT1=0.032、0.624、0.371、0.147，tT2=0.488、0.753、0.382、0.665，P>0.05）；兩組T3、T4時TP、LFnu下降，而LF/HF、HFnu上升，且研究組TP、LFnu低于參照組，LF/HF、HFnu高于參照組，差異有統計學意義（tT3=2.810、2.613、2.207、3.108，tT4=2.904、2.191、2.443、5.068，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點心率變異性指標比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點心率變異性指標比較（±s）

組別時間點TP（ms2/Hz）HFnu（%）LFnu（%） LF/HF參照組（n=32）研究組（n=32）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 t T1時組間P T1時組間t T2時組間P T2時組間t T3時組間P T3時組間t T4時組間P T4時組間1 557.54±362.10 1 100.57±331.64 1 306.45±245.18 1 311.35±274.56 1 550.51±365.32 975.24±312.55 878.65±242.08 832.75±246.10 0.032 0.726 0.488 0.612 2.810 0.025 2.904 0.023 25.67±3.26 23.67±2.14 17.68±2.51 17.26±1.15 26.89±2.84 24.69±3.48 22.70±4.52 21.16±2.51 0.624 0.603 0.753 0.587 3.108 0.020 5.068 0.017 33.78±3.50 26.57±4.20 35.90±4.52 33.40±2.79 34.56±3.20 25.61±3.46 28.86±3.45 29.67±3.24 0.371 0.654 0.382 0.623 2.613 0.027 2.191 0.030 1.25±0.45 1.03±0.31 1.55±0.26 1.63±0.35 1.29±0.48 1.16±0.49 1.90±0.30 2.15±0.39 0.147 0.663 0.665 0.598 2.207 0.029 2.443 0.026

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況對比

研究組惡心嘔吐、腹脹、認知功能障礙發生率分別為6.25%、6.25%、6.25%，參照組惡心嘔吐、腹脹、認知功能障礙發生率分別為9.38%、12.50%、9.38%，對比差異無統計學意義（χ2=0.000、0.184、0.000，P>0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

該次研究，該院在老年高血壓患者行腹腔鏡膽切除術治療時實施全麻與腰硬聯合麻醉，結果顯示：研究組T2、T7與T8時應激指標均低于參照組（P＜0.05）；兩組T3、T4時總功率TP、LFnu下降，而LF/HF、HFnu上升，且研究組TP[T3時(878.65±242.08)ms2/Hz，T4時(832.75±246.10)ms2/Hz]、LFnu[T3時(28.86±3.45)%，T4時(29.67±3.24)%]低于參照組，LF/HF[T3時(1.90±0.30)，T4時(2.15±0.39)]、HFnu[T3時(22.70±4.52)%，T4時(21.16±2.51)%]高于參照組（P＜0.05）。這一研究結果與蘇冠男[4]研究結果基本一致：Y在麻醉T2、T3、T4時段LF、HF、LF/HF變化與M組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。以上結果說明，全麻與腰硬聯合麻醉有利于減輕手術對患者應激水平與心率變異性的影響[5]。在術前予以患者全麻，僅能對其下丘腦與大腦皮層等部位進行抑制，無法阻斷術區傳來的刺激，易增加患者術中應激反應，對自主神經活動造成影響[6]。而腰硬聯合麻醉能夠抑制術區刺激傳導至交感中樞，并阻滯脊神經根，降低應激指標水平[7]。同時，心率變異性是臨床上常用于評估患者自主神經活動的指標，其中LF可反映機體交感神經活性，TF具有反應自主神經總活性的作用，而HFnu水平與患者迷走神經活性呈正相關，研究組患者行全麻與腰硬聯合麻醉后LF/HF水平相對平穩，表明該麻醉方案可誘導機體發揮保持自主神經活動平衡的作用，進而降低LF值、HF值，有效穩定患者的自主神經功能[8]。此外，硬膜外麻醉能夠對交感神經纖維進行阻滯，通過抑制自主神經張力的變化避免疼痛感引發或加重心血管應激反應，且硬膜外麻醉可作用于患者心臟自主神經，實現穩定心臟功能的過程[9-10]。

該研究結果顯示：研究組惡心嘔吐、腹脹、認知功能障礙發生率分別為6.25%、6.25%、6.25%優于參照組的惡心嘔吐、腹脹、認知功能障礙發生率分別為9.38%、12.50%、9.38%但差異無統計學意義（P>0.05）。說明研究組的麻醉方案具有一定的安全性，并不會增加術后并發癥發生率，分析是因為全麻與腰硬聯合麻醉可對患者去甲腎上腺素的分泌、釋放發揮抑制作用，進而穩定心腦血管系統，在減輕應激反應的同時避免冠脈痙攣，有效降低并發癥發生率[11]。該研究結果與鄭育秀[12]研究結果一致，其研究結果顯示：對照組惡心嘔吐、腹脹、認知功能障礙發生率分別為13.33%、23.33%、20.00%，研究組惡心嘔吐、腹脹、認知功能障礙發生率分別為6.67%、10.00%、13.33%，比較兩組嗆咳、惡心嘔吐、腹脹和認知功能障礙發生率，差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，在老年高血壓患者行腹腔鏡膽切除術治療過程中實施全身麻醉聯合腰硬外麻醉，患者應激水平與心率變異性指標并不會受到較大的影響，并且有利于提升安全性。