常規骨瓣開顱術與標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的效果分析

尹成國，寧倩

新汶礦業集團中心醫院神經外科，山東新泰 271200

顱腦損傷屬于臨床常見的外傷，根據顱腦解剖部位可分為顱骨損傷、頭皮損傷與腦損傷，輕者可出現頭暈、頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等癥狀，重者則會發生代謝功能紊亂，甚至腦死亡，給患者的健康與生命安全帶來了嚴重的影響[1]。據相關調查顯示[2]，重型顱腦損傷主要與交通傷、鈍器打擊、擠壓、高空墜落等原因有關，占全部顱腦損傷發病率的20%。目前，常規骨瓣開顱術與標準外傷大骨瓣開顱術是治療重型顱腦損傷的主要手段，其目的是清除顱內血壓，降低顱內壓，抑制疾病進展。然而，臨床對于兩種術式的應用效果尚未有統一的認知[3]。為了進一步完善重型顱腦損傷患者的治療方案，該研究將2019年3月—2020年2月該院收治的90例重癥顱腦損傷患者作為研究對象，對其分為應用常規骨瓣開顱術與標準外傷大骨瓣開顱術治療，并對其應用情況進行觀察與對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的90例重癥顱腦損傷患者作為研究對象。納入標準：符合第7版《外科學》中的診斷標準，且經CT證實為重型顱腦損傷；格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale,GCS）在8分以下，且肢體癱瘓，瞳孔散大，神經病理反射呈陽性；該次研究已告知患者家屬同意；該次研究經醫院倫理委員會批準。排除標準：存在腦部腫瘤、單純性硬膜外出血等嚴重疾病；凝血功能障礙或有出血傾向；顱內高血壓；嚴重臟器功能障礙；有精神疾病史。

90例患者以隨機數字表法進行組別劃分，其中對照組與研究組各45例。對照組：男性24例，女性21例；年齡21～70歲，平均（38.6±2.8）歲；致傷原因為交通意外傷28例，鈍器打擊傷12例，墜落傷5例；GCS評分為3～7分，平均（5.8±0.6）分。研究組：男性25例，女性20例；年齡22～72歲，平均（38.8±3.2）歲；致傷原因為交通意外傷27例，鈍器打擊傷12例，墜落傷6例；GCS評分為3～7分，平均（5.7±0.9）分。上述一般情況對比中，兩組差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規骨瓣開顱術，方法：患者取平臥仰臥位，全麻，根據血腫部位選擇開顱方式，例如雙側顳頂瓣或額顳瓣開顱減壓術，去除骨瓣8 cm×6 cm，清除顱內壞死組織，擴張硬膜腦膜后給予減張縫合，留置引流管。研究組行標準外傷大骨瓣開顱術，方法：選擇顴弓上耳屏前方1 cm處開放手術切口，沿發際向后直至頂骨正中線。鉆孔后進行骨瓣游離，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3 cm，骨窗后達乳突處，前至額級處，咬除患者蝶骨嵴處1/3，充分暴露出顳窩與蝶骨平臺，骨窗為12～15 cm，放射狀切開額顳頂部硬膜位置，根據損傷情況以不同方式清除壞死腦組織、急性硬膜下水腫與顱內血腫。常規留置引流管，去除骨瓣，縫合頭皮與顳肌。

1.3 觀察指標與評價標準

①根據《腦損傷神經功能損害與修復專家共識》評價兩組患者的臨床療效。顯效：無神經功能障礙或神經功能癥狀明顯改善，意識清晰，GCS分值增加4～6分，肢體活動能力增加3～4級；有效：神經功能癥狀有所好轉，意識基本清晰，GCS評分增加2～3分，肢體活動功能增加2級；無效：神經功能障礙癥狀未改善或加重，GCS評分增加在2分以下，肢體活動功能恢復在2級以下；病亡：病情加重病亡。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.00%。②對比兩組術前與術后顱內壓與神經功能的恢復情況。其中神經功能采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIH Stroke scale,NIHSS)進行測定，評分越低說明神經功能的恢復情況越佳。③對比兩組術后并發癥情況，包括顱內感染、腦積水、癲癇、腦脊液漏等。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據資料，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效對比

研究組的總有效率為93.33%高于對照組75.56%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效對比[n(%)]

2.2 術前與術后顱內壓與神經功能的恢復情況

術前兩組NIHSS評分與顱內壓水平對比差異無統計學意義（P>0.05），術后研究組NIHSS評分與顱內壓水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者術前與術后顱內壓與神經功能的恢復情況對比（±s）

表2 兩組患者術前與術后顱內壓與神經功能的恢復情況對比（±s）

組別NIHSS（分）術前 術后顱內壓（mmHg）術前 術后研究組(n=45)對照組(n=45)t值P值32.5±4.6 32.4±4.0 0.110 0.913 21.6±3.2 29.6±4.0 10.476＜0.001 30.5±5.3 30.4±4.9 0.093 0.926 15.6±2.6 24.6±3.2 14.643＜0.001

2.3 術后并發癥情況

研究組術后并發癥發生率為2.22%低于對照組17.78%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況對比[n（%）]

3 討論

重型顱腦損傷屬于臨床常見的危重癥之一，不僅病情復雜，且進展快速，具有較高的致殘率與病死率[4]。近年來，隨著工業化的推進與交通行業的發展，重型顱腦損傷的發病率也隨之攀升，嚴重影響了人們的健康與生命安全[5]。由于重型顱腦損傷患者往往合并顱內血腫、腦水腫與腦組織缺血、缺氧等癥狀，惡性升高了顱內壓，所以若未及時采取有效的治療措施或治療方式不當，極易遺留后遺癥，甚至造成死亡[6]。目前，如何通過有效的治療措施清除顱內血腫、快速且平穩的糾正顱內高壓，抑制病情進展已成為神經外科臨床學者研究與關注的焦點[7]。

常規骨瓣開顱術是治療重型顱腦損傷的主要技術之一，雖然可以清除挫傷組織與顱內血腫，在一定程度上緩解顱內壓，但由于骨窗面積過小，無法充分減壓，移位腦組織復位十分緩慢。同時，常規骨瓣開顱術中無法暴露顱底組織，不利于在直視下進行前中顱底止血與挫傷病灶清除操作，所以止血效果并不徹底，或者在止血時可出現副損傷，誘發遲發性顱內血腫，整體治療效果不夠理想[8]。標準外傷大骨瓣開顱術是一種新型的術式，其所開放的骨窗大小約12～15 cm，可以充分暴露顳葉、額極、額葉等組織，繼而徹底清除顱內血腫與壞死組織，擴張顱腔容積，最大程度降低了顱內壓[9]。同時，標準外傷大骨瓣開顱術的骨窗開放位置較低，不僅可以快速降低顱內壓，還可以緩解顱內血管的壓迫，預防腦血管痙攣，對于神經功能恢復具有良好的促進作用。謝靜義等[10]將71例重癥顱腦損傷患者分為觀察組與對照組，觀察組行標準外傷大骨瓣開顱術，對照組行常規骨瓣開顱手術，結果顯示觀察組總療效88.89%高于對照組65.71%（P＜0.05）。吳浩[11]對49例額顳部重型顱腦損傷患者應用了標準外傷大骨瓣開顱術，結果顯示該組術后顱內壓（15.72±2.47）mmHg、NIHSS評分（21.16±3.38）分均低于常規骨瓣開顱術組的（24.38±3.60）mmHg、（29.55±4.79）分。該文研究結果顯示，研究組的總有效率為93.33%高于對照組75.56%（P＜0.05）。術后研究組NIHSS評分（21.6±3.2）分與顱內壓水平（15.6±2.6）mmHg均低于對照組（29.6±4.0）分、（24.6±3.2）mmHg（P＜0.05）。可見，相較于常規骨瓣開顱術，標準外傷大骨瓣開顱術可以快速糾正患者的顱內壓水平，促進神經功能恢復，進一步提高治療效果。此外，高振軍等[12]對128例重型顱腦損傷患者分別應用了常規骨瓣開顱減壓術與標準外傷大骨瓣開顱術治療，后者并發癥發生率1.56%低于前者18.75%（P＜0.05）。該文研究結果與上述研究結果相近，研究組術后并發癥發生率為2.22%低于對照組17.78%（P＜0.05）。結果說明，標準外傷大骨瓣開顱術不僅緩解了術中顱壓，還可以提高代償容積，利于腦疝復位，且術中打開顱底諸池與側裂，促進血性腦脊液釋放，進一步降低了術后并發癥的風險。

綜上所述，相較于常規骨瓣開顱術，標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的效果更為理想，有效改善了患者的神經功能與顱內壓水平，抑制術后并發癥，適于臨床應用。