中國(guó)卒中住院患者早期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化

秦海強(qiáng)，王安心，左穎婷，張亞清，楊波，于丹丹，魏娜，張婧

卒中是影響我國(guó)居民健康的主要疾病之一[1]。研究顯示，卒中患者入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可能是影響預(yù)后的重要因素，早期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化是卒中患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而早期營(yíng)養(yǎng)支持可能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[2]。目前，國(guó)際上缺乏營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，不同研究營(yíng)養(yǎng)不良的比例差異較大[3]。中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（investigation of nutrition status in stroke patients of China，INSIS）是一項(xiàng)多中心、前瞻性的登記研究，收集了11個(gè)中心超過(guò)1000例影像學(xué)證實(shí)的卒中患者資料[4]。本研究利用INSIS數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選出入院14 d仍生存的卒中患者，研究卒中患者入院時(shí)及入院14 d時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，探尋中國(guó)卒中患者早期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化規(guī)律。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 INSIS研究是2007年3月-2008年1月在中國(guó)多家醫(yī)院進(jìn)行的卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的前瞻性登記研究，連續(xù)性在11家中心收集年齡≥18歲，既往無(wú)卒中病史，發(fā)病7 d內(nèi)，經(jīng)頭顱CT或MRI確診的缺血性卒中或腦出血患者[4]。本研究從INSIS數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者：①入院14 d仍生存且未出院；②臨床基本資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間短于14 d或14 d內(nèi)死亡；②既往有吞咽困難或體重下降史；③有肝臟、腎臟或腫瘤病史。INSIS由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 基線數(shù)據(jù)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估 由受過(guò)培訓(xùn)的INSIS研究者收集患者的基線數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、是否有醫(yī)療保險(xiǎn)、教育水平、吸煙、飲酒、危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、心房顫動(dòng)病史）、消化系統(tǒng)疾病史等。另外評(píng)估入院時(shí)是否存在意識(shí)不清（包括嗜睡、昏睡和昏迷）、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍和NIHSS評(píng)分。入院后首個(gè)工作日清晨采集患者的空腹靜脈血，由各醫(yī)院檢驗(yàn)科獨(dú)立檢測(cè)血尿素氮和肌酐水平。

患者入院后72 h內(nèi)評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，包括人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)和血液檢測(cè)指標(biāo)。人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)包括BMI、上臂中部周徑（mid-upper arm circumference，MUAC）、肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）。MUAC為健側(cè)上臂尺骨鷹嘴距離肩峰之間的中點(diǎn)處周長(zhǎng)；TSF為肩峰和尺骨鷹嘴連線的上臂中點(diǎn)上1 cm處皮下脂肪厚度。所有檢測(cè)人員提前經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，每次測(cè)量3次，取平均值。血液檢測(cè)指標(biāo)包括血清白蛋白和前白蛋白水平，患者入院后首個(gè)工作日清晨采集空腹靜脈血，各醫(yī)院檢驗(yàn)科獨(dú)立檢測(cè)。入院14±2 d后重復(fù)測(cè)量上述營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。

各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)異常標(biāo)準(zhǔn)：BMI＜18.5 kg/m2，MUAC＜24.8 cm（男性）或＜23.2 cm（女性），TSF＜7.47 mm（男性）或＜13.8 mm（女性），血清白蛋白＜35 g/L，低前白蛋白是指患者血清前白蛋白水平低于檢測(cè)醫(yī)院檢驗(yàn)科的正常值標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 數(shù)據(jù)分析 比較患者入院時(shí)和入院14 d時(shí)BMI、MUAC、TSF及血清白蛋白水平的差異，比較入院時(shí)和入院14 d時(shí)低BMI、MUAC、TSF、白蛋白和前白蛋白比例的差異。比較不同性別亞群（男性、女性）和年齡亞群（＜60歲、≥60歲）患者上述指標(biāo)入院時(shí)和入院14 d時(shí)的差異。其中血清前白蛋白因各醫(yī)院檢驗(yàn)科測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)不一致，故不比較具體數(shù)值的變化，僅分析其異常率的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4（SAS研究所公司，卡里，紐約）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類變量以例數(shù)和率（%）表示，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以表示，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以M（P25～P75）表示。同組間計(jì)數(shù)資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以雙向P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間共篩選1087例患者，其中760例有14 d隨訪資料，納入最終的統(tǒng)計(jì)分析。入組患者年齡27～91歲，平均63.3±12.8歲，女性266例（35.0%），其余基線資料見(jiàn)表1。

2.2 患者入院早期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化情況 與入院時(shí)相比，入院14 d時(shí)患者的BMI、MUAC、TSF、血白蛋白水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。另外，入院14 d時(shí)低BMI（4.0%vs2.9%，P=0.0455）、MUAC（9.7%vs6.8%，P=0.0004）、TSF（11.8%vs10.0%，P=0.0164）、血清白蛋白（9.2%vs6.2%，P＜0.0001）和前白蛋白（17.6%vs12.1%，P＜0.0001）比例均顯著高于入院時(shí)。

表1 患者的基線資料

2.3 亞群分析 本研究共入組女性266例，男性494例。對(duì)不同性別的患者進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示與入院時(shí)相比，男性和女性入院14 d時(shí)BMI、MUAC、TSF、血清白蛋白水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。女性入院14 d時(shí)低白蛋白（13.2%vs9.4%，P=0.0499）和低前白蛋白（22.9%vs16.2%，P=0.0055）的比例高于入院時(shí)，但低BMI（5.3%vs4.5%，P=0.4705）、MUAC（10.5%vs8.3%，P=0.0578）、TSF（19.9%vs18.1%，P=0.0956）的比例與入院時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性入院14 d時(shí)低BMI（3.2%vs2.0%，P=0.0339）、MUAC（9.3%vs6.1%，P=0.0025）、白蛋白（7.1%vs4.5%，P=0.0158）和前白蛋白（14.8%vs9.9%，P=0.0013）的比例均高于入院時(shí)，低TSF的比例與入院時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.5%vs5.7%，P=0.0719）。

本研究共入組＜60歲患者302例，≥60歲患者458例。對(duì)不同年齡亞組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示不論是＜60歲組還是≥60歲組，入院14 d時(shí)BMI、TSF、TSF、白蛋白水平均較入院時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。對(duì)年齡＜60歲亞組，入院14 d時(shí)低BMI（1.7%vs1.3%，P=0.3173）、MUAC（6.3%vs4.3%，P=0.0578）、TSF（8.6%vs7.0%，P=0.0956）、白蛋白（4.9%vs4.3%，P=0.6547）和前白蛋白（9.9%vs6.6%，P=0.0588）的比例與入院時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于≥60歲亞組，入院14 d時(shí)低MUAC（12.0%vs8.5%，P=0.0025）、白蛋白（12.7%vs7.4%，P=0.0007）和前白蛋白（22.7%vs15.7%，P=0.0001）比例均高于入院時(shí)，低BMI（5.5%vs3.9%，P=0.0707）和TSF（14.0%vs12.0%，P=0.0719）的比例與入院時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

本研究基于全國(guó)多中心的卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)登記研究，證實(shí)患者在入院后2周內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化。依據(jù)不同的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的比例差異較大。結(jié)果提示臨床應(yīng)關(guān)注卒中患者的早期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，選擇多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。

本研究采用不同的人體測(cè)量學(xué)和血液檢測(cè)指標(biāo)均發(fā)現(xiàn)，卒中患者在發(fā)病后早期出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，與其他地區(qū)的研究結(jié)果類似[5-7]。卒中后吞咽困難可能是影響患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要因素，卒中后吞咽困難的比例高達(dá)39%～45%，但是行鼻飼插管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的比例僅約5%，進(jìn)食的減少可能是患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因[8-9]。但也有研究發(fā)現(xiàn)患者吞咽障礙好轉(zhuǎn)后，仍然有營(yíng)養(yǎng)不良的加重，提示還可能有其他因素影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[5]。另外在血液檢測(cè)指標(biāo)中，白蛋白的半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，為14～20 d[10]，前白蛋白的半衰期較短，約2.5 d，理論上前白蛋白比白蛋白能夠更快地反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，而白蛋白可反映較長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)不良[11]。與其他研究類似[5]，本研究中患者卒中后2周血清白蛋白和前白蛋白水平均下降，提示卒中發(fā)生后2周內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化較明顯。

不同國(guó)家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化、飲食結(jié)構(gòu)差異較大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此不同研究中卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的比例有較大差異[3，12-13]。本研究采用不同指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良比例為2.9%～11.2%，差異也較大。本組患者入院時(shí)BMI平均為24.7 kg/m2，與挪威的研究類似（24.5～26.2 kg/m2）[14]，BMI＜18.5 kg/m2的比例為2.9%，低于非洲的研究結(jié)果[5]。另外，本研究中的MUAC和TSF也高于非洲人群的研究[5]，TSF高于對(duì)南倫敦地區(qū)卒中患者的研究[15]。對(duì)于不同地區(qū)，采用何種指標(biāo)能更好地反映患者總體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并是否可以將其作為治療靶點(diǎn)，尚有待進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是男性還是女性，＜60歲還是≥60歲患者，入院后2周，BMI、TSF、MUAC、血清白蛋白水平均較入院時(shí)顯著降低。但是，性別和年齡對(duì)入院后2周營(yíng)養(yǎng)不良率的影響不同。對(duì)于女性和＜60歲的患者，多數(shù)指標(biāo)檢測(cè)出的營(yíng)養(yǎng)不良變化率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于女性患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于男性，＜60歲患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于≥60歲患者[16]。研究結(jié)果提示，在臨床工作中，尤其對(duì)于女性、＜60歲患者，只觀察是否存在營(yíng)養(yǎng)不良，而忽視具體指標(biāo)水平的變化，可能無(wú)法全面了解患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化。

表2 入院時(shí)和入院14 d時(shí)卒中患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

表3 不同性別卒中患者入院時(shí)和入院14 d時(shí)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

表4 不同年齡卒中患者入院時(shí)和入院14 d時(shí)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

本研究還存在一定的不足。首先，本研究的患者人群在中國(guó)的大中城市，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相對(duì)較好，并不能代表全國(guó)的平均水平。其次，本研究未包括2周內(nèi)出院或者死亡的患者，這部分患者的癥狀呈兩極分化，或者病情較輕住院時(shí)間較短，或者因病情嚴(yán)重而死亡。因此本研究并不能代表所有卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。然而，即使存在上述缺點(diǎn)，本研究采用多個(gè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)，從全國(guó)多中心醫(yī)院的角度，較為全面地反映了我國(guó)卒中患者早期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化，為未來(lái)的研究提供可參考的依據(jù)。

【點(diǎn)睛】本研究通過(guò)多中心、前瞻性調(diào)查分析顯示，住院卒中患者發(fā)病后早期（14 d）的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較入院時(shí)明顯下降，不同營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)顯示的營(yíng)養(yǎng)不良率也有差異，因此建議臨床應(yīng)結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。