增速預(yù)注射在降低腫瘤非首療程化療患者CT增強(qiáng)檢查對(duì)比劑外滲率中的應(yīng)用價(jià)值

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 放射科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

CT 檢查中對(duì)比劑的應(yīng)用十分廣泛。由于其受到穿刺水平、對(duì)比劑注入流速和患者年齡、病種及治療方式等因素的影響，進(jìn)行CT 對(duì)比增強(qiáng)檢查時(shí)，時(shí)常會(huì)發(fā)生對(duì)比劑外滲［1-2］。目前，常采用與對(duì)比劑注入流速相等的生理鹽水預(yù)注射方式預(yù)測(cè)對(duì)比劑注入后發(fā)生外滲的風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多患者在等速預(yù)注射生理鹽水未發(fā)生外滲的情況下，注入對(duì)比劑時(shí)仍出現(xiàn)外滲，特別是腫瘤接受多次化療的患者。本研究前瞻性的采用生理鹽水增速預(yù)注射方法，與目前常用的等速預(yù)注射進(jìn)行比較，旨在通過(guò)合理提高預(yù)注射生理鹽水的速率，更好的評(píng)估腫瘤多次化療患者接受CT 增強(qiáng)檢查過(guò)程中對(duì)比劑的外滲風(fēng)險(xiǎn)，降低對(duì)比劑外滲的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2020 年10 月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腫瘤化療科接受非首療程化療行常規(guī)CT增強(qiáng)檢查的1266 例患者，隨機(jī)分為A 組214 例、B 組210 例、C 組205 例、D 組207 例、E 組214例和F 組216 例。其中，男性645 例，女性621例；年齡19～67 歲，平均年齡43 歲，中位年齡45.3 歲。各組性別及年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 儀器設(shè)備

所有研究對(duì)象采用同品牌雙筒式高壓注射器進(jìn)行生理鹽水預(yù)注射及對(duì)比劑注射，穿刺針頭采用20 G 一次性留置針頭。CT 增強(qiáng)對(duì)比劑采用320 mg/mL 碘克沙醇注射液，對(duì)比劑用量根據(jù)檢查部位及患者體重設(shè)定，單位用量1.5～2.0 mL/kg。

1.3 方法

1.3.1 風(fēng)險(xiǎn)告知 所有研究對(duì)象檢查前簽署CT 增強(qiáng)檢查及對(duì)比劑注射知情同意書，告知穿刺后注意事項(xiàng)及對(duì)比劑注入風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 穿刺護(hù)理 所有研究對(duì)象靜脈穿刺由在CT注射室工作≥5 年、具有豐富穿刺經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行。穿刺靜脈選取研究對(duì)象盡量大的靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺完成后使用透明敷貼對(duì)穿刺部位進(jìn)行固定［5-8］。

1.3.3 注射方式 所有研究對(duì)象對(duì)比劑注入流速均為2.0 mL/s。A 組采用與對(duì)比劑相同的流速進(jìn)行生理鹽水預(yù)注射；B 組、C 組、D 組、E 組及F 組采用較對(duì)比劑注射流速依次遞增0.1 mL/s 的速率進(jìn)行生理鹽水預(yù)注射。預(yù)注射生理鹽水量為10～20 mL。

1.3.4 注射觀察 在注入生理鹽水及對(duì)比劑的過(guò)程中，密切觀察研究對(duì)象反饋及高壓注射器壓力情況，如有異常、立即停止注入。

1.4 外滲評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

以穿刺部位軟組織是否有腫脹作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 預(yù)注射外滲率判定

預(yù)注射發(fā)生外滲的研究對(duì)象重新穿刺后采用較低的流速重新進(jìn)行生理鹽水預(yù)注射及對(duì)比劑注射，數(shù)據(jù)僅納入預(yù)注射外滲率比較，不納入對(duì)比劑外滲率比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS1 3.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組不同流速預(yù)注射的預(yù)注射外滲率比較

采用等速預(yù)注射組（A 組）214 例，采用增速0.1 mL/s 預(yù)注射組（B 組）210 例，采用增速0.2 mL/s預(yù)注射組（C 組）205 例，采用增速0.3 mL/s 預(yù)注射組（D 組）207 例，采用增速0.4 mL/s 預(yù)注射組（E 組）214 例，采用增速0.5 mL/s 預(yù)注射組（F組）216 例。A 組與B 組、C 組及D 組預(yù)注射外滲率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A 組預(yù)注射外滲率低于E 組和F 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組不同流速預(yù)注射的預(yù)注射外滲率比較

2.2 各組注入對(duì)比劑后對(duì)比劑外滲率比較

當(dāng)各組預(yù)注射均未發(fā)生外滲時(shí)，采用等速預(yù)注射組（A 組）210 例，采用增速0.1 mL/s 預(yù)注射組（B 組）205 例，采用增速0.2 mL/s 預(yù)注射組（C 組）201 例，采用增速0.3 mL/s 預(yù)注射組（D組）202 例，采用增速0.4 mL/s 預(yù)注射組202 例（E 組），采用增速0.5 mL/s 預(yù)注射組（F 組）202例。A 組與B 組對(duì)比劑外滲率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A 組對(duì)比劑外滲率高于C 組、D 組、E 組和F 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組注入對(duì)比劑后對(duì)比劑外滲率比較

3 討論

CT 增強(qiáng)檢查中，發(fā)生對(duì)比劑外滲已成為CT檢查過(guò)程中的重要并發(fā)癥之一。因?qū)Ρ葎┳⑷霑r(shí)流速快、注射劑量大，且CT 增強(qiáng)所采用的含碘對(duì)比劑濃度及滲透壓較高，比較容易發(fā)生藥物外滲，而一旦發(fā)生對(duì)比劑外滲，可能對(duì)檢查者造成較為嚴(yán)重的組織損傷［8-9］。CT 檢查具有電離輻射，同時(shí)CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)于對(duì)比劑注入后的掃描時(shí)相有較高要求，故對(duì)檢查者注射時(shí)護(hù)士無(wú)法一直陪伴左右。因此，對(duì)比劑發(fā)生外滲的情況常常不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和處理，僅能通過(guò)高壓注射器壓力曲線變化或患者發(fā)生外滲后的疼痛反饋才能發(fā)現(xiàn)，而此時(shí)往往已經(jīng)造成了外滲后果。

目前，預(yù)防發(fā)生CT 增強(qiáng)檢查對(duì)比劑外滲的措施主要是從穿刺靜脈的選擇、穿刺針頭的固定、對(duì)比劑加熱及對(duì)比劑注入前等速預(yù)注射生理鹽水判斷檢查者血管耐壓能力等方面進(jìn)行，對(duì)于減少對(duì)比劑外滲的發(fā)生能夠起到較好的作用［3-8］。但筆者常常在日常工作中發(fā)現(xiàn)有很多檢查者做好了以上預(yù)防外滲措施，且進(jìn)行生理鹽水預(yù)注射時(shí)未發(fā)生外滲，但在正式掃描注入對(duì)比劑時(shí)依舊發(fā)生了對(duì)比劑外滲。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，可能是由于CT 增強(qiáng)檢查所采用的碘對(duì)比劑與生理鹽水的濃度、滲透壓差距較大，對(duì)比劑對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力明顯高于生理鹽水［9-10］，從而導(dǎo)致了該現(xiàn)象的發(fā)生。而臨床此現(xiàn)象的發(fā)生尤其以腫瘤非首療程化療患者為多。腫瘤患者在經(jīng)多次化療后，較易受化療藥物影響、并發(fā)靜脈炎，從而導(dǎo)致血管壁通透性升高及彈性下降［11-13］，化療患者靜脈炎發(fā)生率約為50%～70%，且隨著療程的增加而上升［14-15］。因此，腫瘤化療患者血管壁對(duì)高滲流體壓力的變化更為敏感，從而較其他患者更容易發(fā)生使用生理鹽水預(yù)注射時(shí)無(wú)外滲而注射對(duì)比劑時(shí)發(fā)生外滲的情況。有文獻(xiàn)表明，腫瘤化療患者CT 增強(qiáng)檢查的對(duì)比劑外滲率約為15.42%［16］，遠(yuǎn)高于臨床其他患者的0.2%～0.9%［17］。

本研究前瞻性的采用增速預(yù)注射的方式來(lái)評(píng)估腫瘤非首療程患者血管壁可承受的流體壓力變化范圍，以求降低對(duì)比劑的外滲風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，在預(yù)注射均未發(fā)生外滲的情況下，提高預(yù)注射速率0.2 mL/s 以上組，對(duì)比劑外滲率約為1.48%～2.98%，而等速預(yù)注射組對(duì)比劑滲漏的滲漏率約為8.57%，增速預(yù)注射組對(duì)比劑外滲率明顯低于等速預(yù)注射組。而筆者也觀察到，隨著預(yù)注射增速加大，預(yù)注射發(fā)生生理鹽水外滲的概率也大大增加，增速0.4 mL/s 組為5.60%，增速0.5 mL/s組為6.48%，均明顯高于等速預(yù)注射組的1.86%，從而導(dǎo)致檢查者因預(yù)注射時(shí)發(fā)生外滲而需要進(jìn)行重新穿刺。綜合兩者外滲率分析發(fā)現(xiàn)，將預(yù)注射速率設(shè)定為較對(duì)比劑注射速率增速0.2～0.3 mL/s 較為合適，其既減少了預(yù)注射的外滲率，也能更好的預(yù)防預(yù)注射無(wú)外滲時(shí)發(fā)生的對(duì)比劑外滲。該結(jié)果的出現(xiàn)，可能是由于將生理鹽水預(yù)注射的流速提高到一定水平后所反映的血管壁對(duì)流體的耐受能力與注入高濃度、高滲透壓的對(duì)比劑時(shí)對(duì)血管壁實(shí)際產(chǎn)生的壓力更為接近。

綜上所述，增速預(yù)注射較等速預(yù)注射對(duì)于發(fā)生對(duì)比劑外滲風(fēng)險(xiǎn)的判斷更為準(zhǔn)確，合理提高生理鹽水預(yù)注射速率，能夠有效降低腫瘤非首療程化療患者CT 增強(qiáng)檢查時(shí)比劑的外滲風(fēng)險(xiǎn)。本研究的不足在于，只針對(duì)于腫瘤非首療程化療患者的常規(guī)CT 增強(qiáng)檢查進(jìn)行了增速預(yù)注射，未更細(xì)致的比較不同療程化療患者外滲率間的差異；使用的碘對(duì)比劑濃度為中等濃度，未在不同濃度的碘對(duì)比劑之前進(jìn)行比較；同時(shí)因考慮到增速后的最大流速，該方法也并未在CT 動(dòng)脈血管造影、CT 灌注成像等注射速率較快的檢查中實(shí)施。