不同血液凈化方式對急性百草枯中毒患者肺纖維化、腎損傷程度及炎性因子水平的影響

（河南省南陽市中心醫院 血液凈化科，河南 南陽 473000）

百草枯（paraquat,PQ）是一種高效除草劑，通過破壞綠色植物光合作用使其死亡，達到除草的目的；對人畜毒性較強，且目前尚無特效解毒劑。有研究顯示［1］，人體攝入5～20 mL PQ 即可導致死亡，中毒早期可出現消化道出血、肝、腎等臟器功能損傷，后期可出現不可逆的肺纖維化改變、頑固性低氧血癥和呼吸窘迫綜合征。血液凈化技術是目前臨床治療PQ 中毒的主要治療手段，可有效降低肺纖維化發生率，降低死亡率［2］。但目前臨床對于何種血液凈化方式對PQ 中毒效果最佳，尚無統一標準。因此，本研究將對單純血液灌流、血液灌流聯合血液透析濾過、血液灌流聯合血漿置換后再行血液透析濾過三種血液凈化方法對急性PQ 中毒患者患者腎損傷、肺纖維化程度及炎性因子水平進行比較分析，旨在為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年7 月至2020 年4 月南陽市中心醫院收治的急性百草枯中毒患者71 例，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①經口服PQ 中毒；②中毒后6 h 內入院；③入院后存活時間≥5 d；④簽署知情同意書，愿意接受血液凈化治療。排除標準：①非口服中毒；②既往有嚴重心、腦、肺疾病；③有尿毒癥、肝功能損傷性疾病；④不配合治療者。根據血液凈化方法不同，將其分為A 組［血液灌流（HP）組］、B 組［HP+血液透析濾過（HDF）組］和C 組［HP+血漿置換（PE）+HDF 組］。其中A 組26 例，男9 例，女17 例；年齡（41.8±3.3）歲。B 組24 例，男8 例，女16例；年齡（42.1±3.5）歲。C 組21 例，男7 例，女14 例；年齡（41.6±3.1）歲。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后均常規洗胃、催吐、導瀉、補液、維持水電解質平衡，大劑量激素應用，口服白陶土等常規治療。在上述常規治療基礎上，A 組行血液灌流吸附治療，每個灌流器持續吸附2 h更換，連續使用2 個灌流器，共持續吸附治療4 h，間隔12 h 重復進行。B 組將灌流器串聯至HDF 管路血濾器之前，行血液灌流聯合血液透析濾過治療，2 h 后去除灌流器，繼續血液透析濾過4 h，共治療6 h，12 h 后重復進行。C 組先進行血液灌流2 h，然后去除灌流器，行血漿置換術2 h，共置換血漿2 000 mL，之后再行血液透析濾過4 h，共連續治療8 h，24 h 后重復進行。

1.3 觀察指標

①分別在患者入院第1 d 治療前和治療4 d后，抽取靜脈血檢測丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血清白介素-18（IL-18）、膽紅素及炎癥介質［丙二醛（MDA）］水平。②抽取動脈血檢測動脈血氧分壓（PaO2）水平，計算氧合指數，公式為：氧合指數=動脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）。③治療4 d后行肺部CT 檢測，了解雙肺纖維化情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對研究數據進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后三組患者肝腎功能、炎性因子指標變化

治療前，三組患者ALT、SCr、BUN、IL-18、MDA 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療4 d 后，B 組和C 組ALT、SCr、BUN、IL-18、MDA 水平均明顯低于A 組，差異有統計學意義（P<0.05），且C 組低于B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 治療前后三組患者肝腎功能、炎性因子指標變化（）

表1 治療前后三組患者肝腎功能、炎性因子指標變化（）

2.2 治療4 d 后三組患者的氧合指數改善情況比較

C 組治療4 d 后氧合指數改善明顯優于B 組和A 組，差異有統計學意義（P<0.05）；B 組氧合指數改善優于A 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療4 d 后三組患者的氧合指數改善情況比較［n(%)］

2.3 三組患者治療4 d 后肺纖維化發生率比較

雙肺CT 顯示，A 組肺纖維化發生率為96.15%，明顯高于 B 組（79.17%）和 C 組（66.67%），組間比較差異有統計學意義［χ2A組與B組=3.916,PA組與B組=0.047；χ2A組與C組=5.216,PA組與C組=0.022］；B 組與C 組肺纖維化發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.895,P=0.344），見表3。

表3 三組患者治療4 d 后肺纖維化發生情況比較

3 討論

百草枯致死原因主要是肺纖維化和對肝、腎等重要臟器的損傷。百草枯進入人體后，作用于細胞內氧化反應，在肺細胞內產生大量自由基，同時還可通過肺泡上皮細胞和支氣管Clara 細胞進入肺支氣管，對細胞線粒體、蛋白質、核酸等變性、分解，破壞細胞，使細胞酶失活，導致患者死亡。PQ 促使機體產生大量炎性介質、氧自由基，降低體內超氧化物歧化酶、過氧化氫酶及還原型谷胱甘肽過氧化物酶活性，引起呼吸中樞、心臟、腎臟、肝臟等眾多臟器更能受損，最終導致呼吸衰竭和眾多臟器功能衰竭［3］。

本研究通過灌流器中吸附物質吸附游離于血中PQ，在中毒早期可快速清除血液中PQ，但灌流器吸附能力會隨著與血液接觸時間增長而減弱，甚至達到飽和狀態后再次使PQ 脫落重新進入血液，對PQ 的清除能力有限。而血液灌流聯合血液透析濾過、血液灌流聯合血漿置換和聯合血液透析濾過可提升PQ 的清除效率，結果顯示，C 組肝腎功能保護和炎性因子清除效果均明顯提升，肺纖維化發生概率、氧合指數改善質量均明顯優于B組和A 組，與國內外相關研究［4］結論一致。有一項多中心回顧分析顯示［5］，HP 聯合連續性HDF可有效減低PQ 中毒患者血中PQ 濃度，延長患者生存時間，與本研究結論一致。

百草枯屬于小分子毒素，一般不與血漿蛋白結合。PQ 中毒后，雖然通過催吐、洗胃、導瀉等措施，排出大部分毒物，但被胃黏膜吸收的毒物經體液循環廣泛分布在血液、肌肉、血漿、組織中，早期HP 治療只能夠吸附血液中PQ，而組織中的PQ 需要一定時間才能進入血液，因此治療需要間隔反復進行。血漿置換（PE）通過血漿分離器分離并丟棄患者自身血漿，補充新鮮血漿，不僅提高血漿中毒物、抗體，激活免疫反應的介質和免疫復合物等的清除，而且還為機體補充凝血因子，白蛋白等對機體有益的物質；同時通過血漿滲透壓的改變而加速組織中PQ 向血液中滲透［6］。另外，PQ 中毒后，機體產生大量炎性因子和炎性介質，這些炎性因子通過相互作用，促使炎性細胞浸潤、聚集、分化和成熟，形成一個復雜的細胞因子網絡，導致全身炎癥反應綜合征并最終導致多器官功能衰竭綜合征［7］。本研究中HP+PE+HDF 的聯合應用，借助血液凈化最主要的治療原理直接或間接的清除體內PQ，明顯促進炎性因子和毒物的清除，減少肝腎器官功能損傷和肺纖維化發生概率，提升患者氧合指數，進而提升患者生存率。

綜上所述，HP、HDF 和PE 均可有效清除PQ中毒患者體內毒物，降低肝腎肺等器官損傷，而三者聯合應用能夠實現互補，從而使清除效果提升，提高患者生存率。但本研究為單中心小樣本回顧性研究，仍需通過多中心大樣本研究加以證實。