頜后入路對中低位下頜骨髁突骨折患者張口度和面神經損傷的影響

（開封市中心醫院 口腔科，河南 開封 475000）

下頜骨髁突構成顳下頜關節，其是下頜骨結構較為薄弱的部位之一，遭遇外界打擊后可發生髁突骨折，下頜骨髁突骨折在下頜骨骨折中約占20%～30%。下頜骨髁突骨折后會出現耳前區腫脹、咬合紊亂、張口受限、面部畸形等臨床表現。用手指觸摸髁突部，張口時髁突部運動消失可能出現了骨折移位；嚴重者髁突可從關節窩脫位［1］。目前治療下頜骨髁突骨折的手術方案和手術入路方式較多，其中包含耳屏前入路、耳輪緣入路、頜下入路和頜后入路。耳屏前入路和耳輪緣入路適合高位和中位髁突骨折，而頜下入路和頜后入路適合中低位髁突骨折。進行頜后入路可充分暴露術區，取得較好的內固定效果，避免涎瘺、面神經損傷等并發癥的發生［2］。本文旨在觀察頜后入路與頜下入路對中低位下頜骨髁突骨折患者張口度和面神經損傷的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年7 月1 日至2020 年1 月1 日開封市中心醫院收治的80 例下頜骨髁突骨折患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組男性25 例，女性15 例；年齡25～51 歲，平均（38.00±5.44）歲；致病原因：交通事故21 例，暴力13 例，高處摔傷6 例。觀察組男性27 例，女性23 例；年齡26～52 歲，平均（39.01±5.40）歲；致病原因：交通事故22例，暴力11 例，高處摔傷7 例。納入標準：①所有研究對象經CT、MRI 檢查符合下頜骨髁突骨折診斷標準［3］；②符合中低位下頜骨髁突骨折，具備手術指征；③患者及其家屬知情同意。排除標準：①合并嚴重心、肺功能障礙；②惡性腫瘤；③先天性心臟病。兩組性別、年齡、致病原因等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予頜下入路進行手術：患者處于仰臥位，從耳垂下方沿著下頜外緣方向向下，沿著下頜角約1.5 cm 處做1 條與下頜下緣相平行的切口，切口延至于咬肌前緣。將處于該切口的皮膚、皮下組織、頸闊肌和頸深筋膜層完全切開，沿著筋膜層深面向上翻至下頜下緣。保護皮瓣內面神經的下頜緣，沿著下頜角和下頜下緣將咬肌和骨膜切開，充分暴露骨折斷端，頜間完成固定，并用鈦板加以內固定、清創止血，最后將切口逐層縫合。

1.2.2 觀察組 給予頜后入路進行手術：患者取仰臥位，麻醉成功后將頭偏于健側，用沙包將頸部兩側固定，用碘伏消毒手術區域、以巾鉗固定，采用消毒筆將下頜支切開部位標記出，術前給予頜結扎，維持良好咬合關系。自耳垂下方沿著胸鎖乳突肌前緣進行1 個約3～4 cm 切口，依次將皮膚、皮下組織切開，到達頸深筋膜層，避開耳大神經。將胸鎖乳突肌向后牽開，暴露出腮腺下極和頜后靜脈，分離下頜支骨面，向上和向下牽拉軟組織將骨折部位暴露再給予骨折復位；復位過程中避免發生骨膜與遠心端髁突分離，降低大量出血的現象發生。在分離過程中將面神經分支充分暴露，將周圍肌肉筋膜等組織壓向一邊并保護好面神經。將頜間牽引釘置入上下頜骨間，調整咬合關系后采用鋼絲結扎頜間牽引釘加以固定。采用2 塊四孔微型鈦板加以固定，固定鈦板時沿著骨折斷面前內側和后外側各固定一塊鈦板，使鈦板位于髁突頸部前緣韌帶和升支后緣上，用長螺釘固定；最后對位縫合并保護骨膜。

1.3 觀察指標

①張口度：測量兩組術前、術后3 個月、術后6 個月張口度。②觀察兩組術后面神經損傷率、口偏斜率、關系正常率、涎瘺和切口感染發生率。③臨床療效：顯效為張口運動正常，面部對稱，咬合關系良好，張口度≥35 mm，并發癥消失；有效為張口運動基本正常，面部基本對稱，張口度約為21～34 mm，無明顯并發癥；無效為張口運動和面部不對稱，張口度≤20 mm，雙側顳下頜關節有顯著疼痛感。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

數據分析采用SSPS 21.0 統計軟件。計量資料數據以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前和術后3 個月、6 個月張口度比較

兩組術前張口度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后3 個月、6 個月張口度大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術前和術后3 個月、6 個月張口度比較（n=40,,mm）

表1 兩組術前和術后3 個月、6 個月張口度比較（n=40,,mm）

注：?與術前比較，P<0.05。

2.2 兩組術后面神經損傷情況、并發癥發生率比較

觀察組術后面神經損傷率、口偏斜率、涎瘺和切口感染發生率低于對照組，而關系正常率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術后面神經損傷情況、并發癥發生率比較［n=40,n(%)］

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組臨床治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.314,P=0.007）。見表3。

表3 兩組臨床療效情況［n=40,n(%)］

3 討論

下頜骨髁突骨折是目前臨床較為常見的面部骨折病癥，常因高處墜落、暴力、交通事故等因素造成，進而導致患者咬合錯亂、開口受限、面部畸形、外耳道損傷等癥狀發生。臨床根據骨折的位置高低可分為髁突頭部、髁突頸部、髁突頸下骨折［4］。髁突頸部和髁突頸下骨折屬于中低位骨折，是下頜骨骨折的好發部位，約占下頜骨骨折17%～52%［5］。由于該部位組織結構相對復雜，術后并發癥也較多，目前治療中低位髁突骨折采用何種手術入路方式一直存在爭議。

對于中低位下頜骨髁突骨折，目前手術治療是效果最好的治療方式，降低術后并發癥是手術入路選擇的重要標準。對于良好的手術入路切口應滿足充分暴露、周圍組織損傷性小、功能恢復良好等要求。頜下入路切口主要應用于中低位髁突骨折，可在直視狀態下對骨折進行復位固定，操作較為簡單，適合于初學者觀摩學習，操作流程容易掌握，在不破壞外肌的狀態下可實現對髁突的供血，其不需進入到關節囊內，在腮腺中可對面神經分支解剖，可盡早恢復下頜關節的功能鍛煉［6］。但頜下入路切口手術范圍較窄，一般不可垂直于骨面操作，面神經下頜緣支容易受損。該入路手術方式的切口容易切斷咬肌，術后造成患側肌無力，影響咀嚼肌功能，進而導致患者雙側咀嚼肌的肌力不平衡，引發開口歪斜、涎瘺、切口感染等并發癥的發生；且其切口隱蔽性較差，術后瘢痕較為明顯［7］。有研究顯示，頜下入路手術方式需要對組織過度牽拉，途徑的面動靜脈、面神經下頜緣支等解剖結構分布區域，存在手術瘢痕明顯、面神經損傷等缺點［8］。

綜上所述，頜后入路通過避開耳大神經和面神經分支對中低位下頜骨髁突骨折的治療，可有效提升患者張口度、關系正常率，降低面部神經損傷和術后并發癥發生率，提高臨床治療效果。