《預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷的最佳實(shí)踐國(guó)際共識(shí)》解讀

李 霞，胡艷玲*，萬(wàn)興麗

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒護(hù)理單元/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院,四川610041;2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷（medical adhesive‐related skin injury,MARSI）開始逐漸受到人們關(guān)注。已有研究顯示，MARSI 發(fā)生率為10.7%～58.3%[1‐4]。2019 年，英國(guó)一個(gè)由傷口護(hù)理專家、教育者和研究者組成的專家小組經(jīng)過為期2 d 的討論，形成了評(píng)估與預(yù)防MARSI 的國(guó)際共識(shí)——《預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷的最佳實(shí)踐國(guó)際共識(shí)》，該共識(shí)適用于使用醫(yī)用粘膠設(shè)備的任何人，目的是提高目標(biāo)人群對(duì)MARSI 及其對(duì)病人、保健專業(yè)人員和保健服務(wù)造成的負(fù)擔(dān)的認(rèn)識(shí)[5]。該共識(shí)提供了對(duì)MARSI 的評(píng)估與預(yù)防建議，以期在所有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)形成標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，同時(shí)強(qiáng)調(diào)針對(duì)MARSI 進(jìn)行教育與培訓(xùn)的重要性。本研究就《預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷的最佳實(shí)踐國(guó)際共識(shí)》的主要內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀，以期為研究人員理解共識(shí)并在臨床實(shí)踐中更好地應(yīng)用提供便利。

1 MARSI 的定義

《預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷的最佳實(shí)踐國(guó)際共識(shí)》將2013 版MARSI 定義[6]簡(jiǎn)化為與醫(yī)用粘膠產(chǎn)品或設(shè)備（例如膠帶、傷口敷料、造口產(chǎn)品、電極、藥物貼片和傷口縫合條等）相關(guān)的皮膚損傷。MARSI 通常發(fā)生于皮膚脆弱或完整性受損的病人移除身上醫(yī)用粘膠產(chǎn)品后。任何使用醫(yī)用粘膠相關(guān)產(chǎn)品的病人均處于危險(xiǎn)之中，且隨著使用粘膠產(chǎn)品頻率的增加風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。損傷可以造成病人明顯的疼痛和應(yīng)激、住院時(shí)間延長(zhǎng)、社區(qū)治療時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療投入增加、傷口敷料使用增加、傷口延遲愈合、并發(fā)癥發(fā)生率增加等。通過采取預(yù)防措施，可以最大限度地避免MARSI 發(fā)生。

2 MARSI 的分類及發(fā)生原因

根據(jù)損傷類型，MARSI 可大致分為3 類：機(jī)械性損傷、皮炎、其他類型損傷[6‐13]。不同類型的MARSI 發(fā)生原因及其特點(diǎn)見表1。

表1 不同類型的MARSI 發(fā)生原因及特點(diǎn)

3 造成MARSI 的常見醫(yī)療設(shè)備

造成MARSI 的常見設(shè)備包括血管通路裝置、醫(yī)用膠帶、造口裝置和傷口引流袋、傷口敷料、電極片、藥物貼片和傷口縫合帶。血管通路裝置通常用敷貼覆蓋和固定，在移除敷貼過程中可能導(dǎo)致表皮損傷。醫(yī)用膠帶使用范圍包括固定氣管導(dǎo)管、溫度探頭、胃管和電極等裝置，外科膠帶通常含有丙烯酸酯，其黏附性隨時(shí)間增加。造口盤需要反復(fù)撕脫與粘貼，期間容易發(fā)生皮膚剝離，導(dǎo)致皮膚疼痛、發(fā)炎。許多傷口敷料邊緣有粘膠劑，用于將敷料固定于傷口周圍皮膚上。電極片、藥物貼片和傷口縫合帶接觸皮膚的部分也都具有粘膠。

4 MARSI 的評(píng)估

4.1 危險(xiǎn)因素 MARSI 危險(xiǎn)因素分為病人內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素包括病人處于極端年齡（新生兒和老年人風(fēng)險(xiǎn)較高）、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚疾病、存在可能影響皮膚狀況的潛在疾病（糖尿病、感染、腎功能不全、免疫抑制、慢性靜脈功能不全）、水腫。外在因素包括皮膚干燥和使用pH 值不平衡的清潔產(chǎn)品、長(zhǎng)期受潮以及長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇、化療藥物、抗炎藥物和抗凝劑等藥物、放射治療、光損傷或暴露在紫外線下、反復(fù)粘貼撕脫含粘膠劑的產(chǎn)品。此外，糖尿病對(duì)免疫系統(tǒng)具有影響，病人皮膚屏障受損后感染風(fēng)險(xiǎn)增高，因此預(yù)防此類病人的MARSI 至關(guān)重要。

4.2 危險(xiǎn)評(píng)估 每個(gè)人均有發(fā)生MARSI 的危險(xiǎn)，即使皮膚看起來不容易損傷，在使用含粘膠劑的醫(yī)療設(shè)備之前也應(yīng)進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，包括徹底的病史和體格檢查，以評(píng)估皮膚總體狀況[14]。而后在每次使用或移除粘膠劑時(shí)或觀察巡視時(shí)，都應(yīng)進(jìn)行額外評(píng)估。評(píng)估期間需觀察可能增加病人MARSI 風(fēng)險(xiǎn)的皮膚變化。全面的皮膚評(píng)估應(yīng)包括3 方面：①視診，必要時(shí)可觸診皮膚，其主要是評(píng)估皮膚的溫度、顏色、濕潤(rùn)度、皮膚豐滿程度和彈性、脆弱性、完整性；②觀察將要或已經(jīng)使用粘膠劑的局部皮膚是否有刺激或損傷跡象；③記錄評(píng)估結(jié)果。全面的皮膚評(píng)估內(nèi)容有助于確定病人是否處于MARSI 風(fēng)險(xiǎn)之中。

4.3 MARSI 評(píng)估推薦意見 《預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷的最佳實(shí)踐國(guó)際共識(shí)》針對(duì)MARSI 評(píng)估結(jié)果做出以下推薦：①進(jìn)行皮膚評(píng)估后，可以給高風(fēng)險(xiǎn)病人發(fā)放卡片，標(biāo)明他們有發(fā)生MARSI 的風(fēng)險(xiǎn)，以幫助病人將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。在無法做到這一點(diǎn)時(shí)，可以在本地電子信息系統(tǒng)上實(shí)施電子警報(bào)。②所有MARSI 應(yīng)記錄在病人病歷中，并告知病人及其家屬損傷情況，留存受傷發(fā)生時(shí)或第1 次觀察到損傷時(shí)的照片。MARSI 屬于為病人帶來的傷害，應(yīng)在本地上報(bào)系統(tǒng)中進(jìn)行上報(bào)。

5 MARSI 的預(yù)防措施

5.1 進(jìn)行教育與培訓(xùn) 目前，許多醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)課程未將MARSI 預(yù)防包括在內(nèi)，今后應(yīng)將MARSI 作為傷口管理和皮膚護(hù)理教育的重要組成部分。同時(shí)，應(yīng)向各級(jí)保健專業(yè)人員和病人提供醫(yī)用粘膠劑引起皮膚損傷的預(yù)防知識(shí)，教育與培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括皮膚準(zhǔn)備、粘膠產(chǎn)品的粘貼與移除技術(shù)、皮膚保護(hù)屏障與除膠劑的使用。

5.2 了解醫(yī)用粘膠劑的分類與選擇方法

5.2.1 醫(yī)用粘膠劑的分類 醫(yī)用粘膠劑用于將敷料、飼管、導(dǎo)管和電極等設(shè)備固定在皮膚上，具有生物相容性、非致敏性、非刺激性和非細(xì)胞毒性的特點(diǎn)。粘膠劑可按照保障裝置的安全程度大致分為普通粘膠劑（用于包扎傷口、固定靜脈導(dǎo)管、固定非關(guān)鍵導(dǎo)管和套管）、柔韌粘膠劑（用于預(yù)計(jì)腫脹或運(yùn)動(dòng)部位的安全保障）、關(guān)鍵設(shè)備粘膠劑（用于固定中心靜脈導(dǎo)管、鼻飼管、氣管切開和造瘺口、造口袋）。

5.2.2 不同粘膠劑的優(yōu)缺點(diǎn) 大部分膠帶和敷料粘膠劑采用丙烯酸酯、硅酮、親水膠體以增強(qiáng)附著力，部分采用聚氨酯[6,15]。不同醫(yī)用粘膠劑黏附力、可復(fù)位性和滲透性不同。丙烯酸酯類粘膠劑具有價(jià)格較低、致敏性較低、對(duì)活體組織無害、透氣、耐熱、防潮等優(yōu)點(diǎn)，但移除過程中容易造成皮膚損傷，不可重復(fù)使用，且隨時(shí)間推移附著穩(wěn)定性變差。硅酮粘膠劑具有與皮膚生理特性相容、可重復(fù)使用、移除時(shí)不易造成創(chuàng)傷、可在同一部位反復(fù)粘貼、防水保濕、可滲透、不致過敏等優(yōu)點(diǎn)，但與丙烯酸酯類粘膠劑相比，價(jià)格較高，耐濕性較差，牢固性欠佳。親水膠體附著力會(huì)隨時(shí)間推移減弱，在移除過程中容易造成皮膚損傷。

5.2.3 醫(yī)用粘膠劑的選擇 應(yīng)根據(jù)病人皮膚類型評(píng)估結(jié)果選擇醫(yī)用粘膠劑，評(píng)估內(nèi)容包括：①粘貼部位活動(dòng)度、水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、潮濕程度以及外部環(huán)境暴露程度；②需要使用粘膠劑的時(shí)長(zhǎng)，短期使用考慮塑料膠帶，長(zhǎng)期使用考慮紙膠帶/布膠帶；③是否被用于固定關(guān)鍵設(shè)備，短期使用考慮塑料膠帶，長(zhǎng)期使用考慮紙膠帶/布膠帶；④是否需要反復(fù)移除并重新粘貼；⑤病人年齡；⑥病人生活方式，如久坐、活躍程度；⑦病人所處環(huán)境，包括熱、冷、濕、干條件；⑧病人皮膚類型，包括脆弱、干燥、多毛、曬傷、皺紋等；⑨病人健康狀況，包括可能影響皮膚完整性的藥物使用情況；⑩皮膚是否需要準(zhǔn)備，是否需要清洗、干燥、備皮；?是否涂抹阻隔層；?皮膚是否需要補(bǔ)水，如果擬粘貼部位極度干燥，有無其他部位可選；?粘膠劑如何移除以及由誰(shuí)移除，是否需要使用除膠劑，是否需要使用無菌或者非無菌除膠劑；?病人是否對(duì)粘膠劑過敏。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，如果擬粘貼皮膚潮濕或者病人所處房間太熱，可考慮選擇丙烯酸酯；如果擬粘貼皮膚脆弱干燥，宜選擇硅酮產(chǎn)品。粘膠產(chǎn)品選擇具有個(gè)性化，不同病人可能需要選擇不同粘膠劑，同一病人在不同部位、不同時(shí)間可能需要選擇不同粘膠劑。

5.3 明確粘貼與移除方法

5.3.1 粘貼方法 應(yīng)用粘膠相關(guān)醫(yī)療設(shè)備時(shí)，要遵循制造商說明，常見的安全、有效使用粘膠相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的指導(dǎo)如下：①進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備；②除術(shù)前皮膚準(zhǔn)備和粘貼血管通路固定敷貼前皮膚消毒外，盡可能避免使用乙醇等可能造成皮膚干燥的產(chǎn)品清潔皮膚；③水分會(huì)降低粘膠的附著力，故應(yīng)在干爽的皮膚上粘貼；④進(jìn)行非張力性粘貼；⑤粘貼方向正確，如活動(dòng)或在預(yù)期腫脹部位粘貼，產(chǎn)品應(yīng)具有一定伸展度；⑥輕柔平滑的粘貼，使其無縫隙或褶皺；⑦在制造商說明書表明安全的情況下，才能撕下和重新粘貼粘膠產(chǎn)品；⑧在合適的部位使用粘膠劑，避免粘貼區(qū)域過大。

5.3.2 移除方法 移除醫(yī)用粘膠劑時(shí)需遵循以下步驟：①松開粘膠劑邊緣；②用一只手將皮膚向下壓，另一只手分離粘膠劑和皮膚；③沿毛發(fā)生長(zhǎng)方向靠近皮膚水平緩慢撕下粘膠劑；④按壓皮膚的手指跟隨粘膠產(chǎn)品移除進(jìn)度緩慢向新暴露皮膚下移動(dòng)，直至粘膠產(chǎn)品完全移除；⑤無邊界透明敷貼也可通過松開敷料一角并水平向相反方向拉伸移除；⑥傷口敷料先緩慢松解各個(gè)方位粘膠劑，再將敷料從中心揭起；⑦如果需要，按照制造商說明書使用醫(yī)用除膠劑松解粘膠劑。

5.4 進(jìn)行疼痛管理 心理社會(huì)效應(yīng)會(huì)影響病人疼痛體驗(yàn)，對(duì)疼痛的負(fù)面想法、情緒壓抑、預(yù)期痛苦和焦慮均會(huì)加劇病人疼痛體驗(yàn)[16]。疼痛還會(huì)降低食欲，影響病人睡眠，進(jìn)一步加劇應(yīng)激反應(yīng)，延遲傷口愈合[17]。衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)提高對(duì)MARSI 的認(rèn)識(shí)，意識(shí)到移除醫(yī)用粘膠劑會(huì)導(dǎo)致疼痛，并可能導(dǎo)致病人焦慮。必須盡量減輕移除粘膠劑過程中的疼痛，預(yù)防MARSI 發(fā)生。每次更換膠帶或敷料前需進(jìn)行疼痛評(píng)估，遵循疼痛評(píng)估與處理指南進(jìn)行疼痛管理。大多數(shù)情況下可以通過以下方法減輕疼痛：①檢查病人在操作過程中是否舒適，減輕病人焦慮，控制房間溫度，保證病人體位舒適等；②使用適當(dāng)?shù)恼迟N與移除技術(shù)；③為病人提供操作相關(guān)信息；④考慮使用皮膚保護(hù)屏障和除膠劑；⑤傷口處敷料要確保其體積、形狀和吸收性符合傷口要求。

5.5 皮膚護(hù)理 保持皮膚的最佳健康狀態(tài)有助于保持皮膚完整性，減少M(fèi)ARSI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。良好的皮膚護(hù)理包括：①將良好的皮膚護(hù)理融入日常生活，避免過度清洗皮膚，避免皮膚干燥；②注意保濕，即保持皮膚濕潤(rùn)，確保病人攝入足夠水量，防止脫水，評(píng)估皮膚有無脫皮、開裂或干燥跡象，通過尿液顏色判斷是否缺水，注意吸煙會(huì)使皮膚老化或脫水；③避免使用含乙醇產(chǎn)品、香水、染料或刺激性強(qiáng)的肥皂，推薦使用酸堿度平衡、無香味和防腐劑的肥皂替代品；④使用潤(rùn)膚劑作為防潮層；⑤護(hù)理干燥皮膚時(shí)宜輕輕拍打，不要揉搓，注意周圍環(huán)境可能存在的危險(xiǎn)，如尖銳物品、家具、設(shè)備和極端溫度；⑥避免穿戴引起瘙癢或壓迫皮膚的衣物；⑦注意防曬。

5.6 合理選擇醫(yī)用粘膠劑輔助用物

5.6.1 皮膚保護(hù)性屏障 皮膚屏障可以在皮膚和粘膠劑之間形成保護(hù)界面，從而減輕MARSI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)在使用含粘膠劑的醫(yī)療設(shè)備之前使用屏障產(chǎn)品保護(hù)皮膚，并將其作為皮膚護(hù)理方案的標(biāo)準(zhǔn)程序之一；應(yīng)向所有臨床領(lǐng)域的保健專業(yè)人員廣泛提供屏障產(chǎn)品，推薦使用不含乙醇的產(chǎn)品，以避免潰爛、破損、受刺激皮膚發(fā)生疼痛，如病人存在感染，則需查閱說明書以了解屏障產(chǎn)品是否無菌，是否能夠用于破損皮膚。常用的屏障產(chǎn)品包括液體敷料和含硅酮的屏障產(chǎn)品。液體敷料較薄，能附著在皮膚上形成機(jī)械屏障，可減少更換敷料時(shí)的皮膚剝脫，部分敷料可用于受損皮膚，具有傷口保護(hù)作用，但也有一些敷料含有乙醇或乙酸乙酯，可引起刺痛，其易燃，不適合較深、全層的傷口。含硅酮的屏障產(chǎn)品能較好地貼合皮膚/組織，可建立干燥、防水、透明的屏障，但如果使用不當(dāng)，可能影響粘膠劑附著力，且部分硅酮乳霜不適用于破損皮膚[19‐20]。

5.6.2 醫(yī)用除膠劑 臨床上將醫(yī)用除膠劑用于移除粘膠劑和屏障產(chǎn)品的殘留物，有助于將病人移除粘膠劑的不適和皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)降到最低。醫(yī)用除膠劑包括以乙醇或有機(jī)溶劑為基底的除膠劑或以硅酮為基底的除膠劑。以乙醇為基底的除膠劑會(huì)引起刺痛，尤其是用于破損皮膚處時(shí)乙醇蒸發(fā)血管收縮，易導(dǎo)致皮膚干燥開裂。以硅酮為基底的除膠劑不引起皮膚刺激，可用于膠帶或敷料邊緣，將其輕輕揭起不留下黏性殘留物，故可重復(fù)使用而不影響粘貼性[21‐22]。

5.7 預(yù)防MARSI 的相關(guān)推薦 ①始終按照廠商指導(dǎo)使用醫(yī)用粘膠設(shè)備；②除膠劑在預(yù)防MARSI 中發(fā)揮巨大作用；③收治高危病人的機(jī)構(gòu)采購(gòu)醫(yī)用粘膠設(shè)備和皮膚屏障產(chǎn)品時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)發(fā)出“同時(shí)采購(gòu)除膠劑”提醒；④應(yīng)基于臨床實(shí)際情況決定是否使用無菌屏障產(chǎn)品或無菌除膠劑，對(duì)于感染風(fēng)險(xiǎn)較高的病人應(yīng)考慮使用無菌皮膚屏障。感染風(fēng)險(xiǎn)較高的病人包括新生兒以及有開放性傷口、手術(shù)傷口、中心靜脈通路、免疫功能低下的病人；其他病人使用皮膚屏障產(chǎn)品和除膠劑可被視為風(fēng)險(xiǎn)管理的一部分。

6 小結(jié)

《預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷的最佳實(shí)踐國(guó)際共識(shí)》主要面向需要使用醫(yī)用粘膠設(shè)備的人，詳細(xì)介紹了MARSI 的定義、分類與原因、評(píng)估方法、預(yù)防措施等，提供了評(píng)估與預(yù)防MARSI 的指導(dǎo)性意見。MARSI的全面評(píng)估包括身體內(nèi)部因素評(píng)估和外部因素評(píng)估，其對(duì)選擇合適的粘膠劑和粘貼部位具有重要意義。應(yīng)采用適當(dāng)?shù)恼衬z劑粘貼與移除方法，將粘膠劑對(duì)皮膚的影響降低。皮膚屏障和除膠劑的應(yīng)用可以很大程度上預(yù)防MARSI 發(fā)生。目前，我國(guó)護(hù)士對(duì)MARSI 的認(rèn)知情況和預(yù)防行為不理想，需要加強(qiáng)培訓(xùn)，以提高臨床護(hù)士的預(yù)防知識(shí)水平，改善預(yù)防行為[23‐25]。