社區管理模式在院外腫瘤病人PICC維護中應用效果的Meta 分析

梁熙德，劉冬梅，代淑靜

1.廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東510120；2.廣州醫科大學附屬第五醫院

經外周置入中心靜脈導管（PICC）是將導管從臂外周靜脈穿刺，導管尖端插入上腔靜脈，使輸注藥物可直接流入較粗血管。其一方面可以避免化療藥物或高濃度營養液與手臂較小靜脈管壁直接接觸，另一方面導管尖端所處大靜脈血流速度較快，能迅速稀釋藥物，減少藥物對血管的刺激。PICC 能有效地保護上肢靜脈，減少靜脈炎發生，減輕疼痛，提高病人生活質量，且其PICC 較易拆除，成本相對低廉[1]，是腫瘤病人或需要長期化療病人的安全、有效的輸液通道[2]。但PICC也需要進行科學化護理，以減少或避免導管移位、意外拔管、導管阻塞、靜脈炎、滲漏、導管相關的血流感染（CRBSI）和血栓形成等并發癥的發生[3]。社區管理可有效指導腫瘤病人進行PICC 導管居家護理，指導病人識別和改變可能導致PICC 并發癥的行為，包括睡覺時不要壓著置管胳膊，置管側肢體要避免過度外展，嚴格消毒、清除分泌物，如出現穿刺點紅、腫、熱、痛、出血、滲液等情況應馬上回醫院處理[4]等。如果沒有社區管理，很多PICC 腫瘤病人將不得不延長住院時間，給醫院資源及家屬增加負擔[5]。Meta 分析常用來總結臨床試驗結果[6]。為了更加客觀地評價社區管理模式在院外腫瘤病人PICC 維護中應用的有效性和安全性，現對社區管理模式在腫瘤病人PICC 導管居家護理中應用的隨機對照試驗進行Meta 分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型 臨床隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 需要進行PICC 維護的院外腫瘤病人。

1.1.3 干預措施 對照組接受常規PICC 門診維護，試驗組接受社區管理模式干預。

1.1.4 結局指標 PICC 置管并發癥發生率（如導管堵塞、導管破損、導管脫出、導管相關性感染、靜脈炎、皮膚過敏、傷口滲血、血栓形成等）、病人對PICC 維護指導的依從性、導管維護花費的路途時間、每次導管維護費用、病人PICC 留置期間健康調查簡表（SF‐36）評分。

1.1.5 排除標準 ①重復文獻；②隨訪時間＜6 個月；③綜述、Meta 分析。

1.2 檢索策略 采用主題詞與自由詞相結合的方式，以“peripherally inserted central catheter”“PICC”“centralline‐associated blood stream infection”“community treatment”“peripherally‐inserted central venous catheters”“社區管理模式”“腫瘤病人”“PICC 維護”為檢索詞，并以“人類”“可獲得相關文獻”“臨床相關試驗”進行限制，對PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網（CNKI）、萬方、維普（VIP）和百度學術數據庫進行檢索，檢索時間為1966 年1 月1日—2020 年5 月28 日。期間注意對文獻的參考文獻進行查看，避免遺漏。

1.3 文獻篩選和資料提取 雙人篩選文獻，并對文獻中的數據信息進行整理與提取，提取內容包括作者、年份、國家、樣本量、性別、年齡及結局指標。如有分歧討論解決或與第3 名研究者商討解決。

1.4 質量評價 采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0 中的風險偏倚評估工具進行質量評價。評價內容包括隨機方法是否正確、分配隱藏是否正確、是否使用盲法、結局數據是否完整、是否有選擇性報告結果、是否有其他偏倚。評價等級分為3 級：所有條目評估結果為“是”，其偏倚風險小，評為A 級；只要有1 項條目評估結果為“不清楚”，其偏倚風險中度，評為B 級；只要有1 項條目評估結果為“否”，其偏倚風險大，評為C 級。

1.5 統計學方法 使用Review Manager 5.3 軟件對納入文獻進行Meta 分析，定性資料采用比值比（odds ratio,OR）為效應指標，定量資料采用均方差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%置信區間（CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗結合I2值進行分析，若P＞0.1，I2≤50%，表示研究間異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta 分析；若P≤0.1，I2＞50%，表示研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta 分析，若納入文獻較少（≤2 項），則進行描述性分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索獲得326 篇文獻，排除重復文獻42 篇，閱讀標題和摘要，排除與主題無關的文獻，剩余51 篇文獻，閱讀全文排除不符合納入標準的45 篇 文獻，最終 納入Meta 分析6 篇 文獻[7‐12]。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價（見表2）

表2 納入文獻的質量評價

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 PICC 置管并發癥發生率 6 項研究[7‐12]均報道了PICC 置管并發癥發生率。各研究間統計學異質性較大(P=0.004，I2=71%)，采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：試驗組PICC 置管并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.42，95%CI(0.19，0.92)，P=0.03]，見圖2。

圖2 兩組病人PICC 置管并發癥發生率比較的Meta 分析

2.4.2 病人對PICC 維護指導的依從性 3 項研究[7‐9]報道了病人對PICC 維護指導的依從性。各研究間統計學異質性可以接受(P=0.66，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：試驗組病人對PICC 維護指導的依從性高于對照組，差異有統計學 意義[OR=5.29，95%CI(2.98，9.41)，P＜0.000 01]，見圖3。

圖3 兩組病人對PICC 維護指導依從性比較的Meta 分析

2.4.3 導管維護花費的路途時間 2 項研究[8‐9]報道了導管維護花費的路途時間。各研究間統計學異質性較大(P＜0.000 01，I2=100%)。見圖4。由于本指標僅納入2 項研究，故對研究進行描述性分析，2 項研究結果均顯示：試驗組病人導管維護花費的路途時間少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖4 兩組病人導管維護花費的路途時間比較的Meta 分析

2.4.4 每次導管維護費用 2 項研究[8‐9]報道了每次導管維護費用。各研究間統計學異質性較大(P＜0.000 01，I2=95%)。見圖5。由于本指標僅納入2 項研究，故對研究進行描述性分析，楊秋華等[8]研究結果顯示：試驗組病人每次導管維護費用平均為20 元，對照組病人每次導管維護費用平均為37 元。彭先美等[9]研究結果顯示：試驗組病人每次導管維護費用少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖5 兩組病人每次導管維護費用比較的Meta 分析

2.4.5 病人PICC 留置期間SF‐36 評分 2 項研究[10‐11]報道了病人PICC 留置期間SF‐36 評分。各研究間統計學異質性較大(P＜0.000 1，I2=95%)。見圖6。由于本指標僅納入2 項研究，故對研究進行描述性分析，2項研究結果均顯示：試驗組病人PICC 留置期間SF‐36評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

PICC 是將外周中心靜脈導管由外周靜脈沿血管送入上腔靜脈的一種方法，已發展為一種方便、有效、安全的置管技術。其適用于需長時間輸液或需輸注強刺激性、高濃度藥物的病人，是腫瘤病人靜脈化療的最佳途徑。PICC 導管留置時間較長，腫瘤病人化療間歇期需帶管回家并定期回院進行導管維護，如果出院后病人PICC 導管護理不當，可能出現血栓、靜脈炎、感染、堵管、脫出、導管體外斷裂等并發癥，嚴重者必須拔管，影響治療計劃。如何避免院外并發癥發生是關系到PICC 使用壽命和病人安全的關鍵問題[13]。國外PICC 帶管出院病人的導管維護主要由家庭照護公司派專業人員每周上門1 次完成，出院后病人教育由家庭護士進行，并建立檔案做好宣教記錄。我國醫院對出院腫瘤病人的管理常采用電話回訪、市區范圍內上門家庭回訪、建立微信群提供健康教育等方式，聯合多中心、多醫院對腫瘤病人帶PICC 導管出院后實施規范的延續性護理服務，制定符合國情的護理服務內容相關研究較少[14‐17]。受客觀環境制約，我國醫院護士為病人提供上門服務的模式實施不佳，社區護理服務中心護士上門服務模式仍處于不斷探索中。本研究通過Meta 分析探討社區管理模式在院外腫瘤病人PICC維護中應用的有效性和安全性，結果表明，與常規PICC 門診維護相比，社區管理模式下PICC 置管并發癥發生率顯著降低，病人對PICC 維護指導的依從性提高。描述性分析結果顯示：社區管理模式下病人導管維護花費的路途時間減少，每次導管維護費用減少，PICC 留置期間SF‐36 評分提高。

總之，社區管理模式可提高院外腫瘤病人PICC維護的有效性和安全性。社區管理模式使病人在社區就能完成PICC 日常維護，滿足了病人在病情得到穩定后回歸社會及家庭的強烈愿望，極大地方便了病人，減輕了病人經濟負擔。