基于約束決策輪的約束評估對神經外科ICU 病人的影響

王 軍，紀媛媛，李艷菲，王 娜，王 寧，王 偉，趙朋朋

首都醫科大學宣武醫院,北京100053

神經外科重癥監護室（ICU）主要收治急性腦血管病、顱腦損傷、脊髓損傷等神經系統疾病病人[1]，該類病人由于腦部病變、損傷或手術等特殊因素影響，容易出現意識障礙、躁動、譫妄、思維紊亂、行為和動作異常等現象，而意識障礙、躁動或顱腦損傷急性期的病人通常會接受手術、機械通氣、鎮靜鎮痛、留置各種引流管等治療，其特征與身體約束常用對象特征相符，因此，該類病人也是身體約束的高危人群[2‐4]。已有研究顯示，神經外科ICU 病人身體約束率為27.7%～53.9%[5‐6]。鑒于身體約束會對病人心理、生理和社會等方面產生負性影響[2]，規范、合理的使用身體約束逐漸受到重視[7]。為減少身體約束產生的不良后果，降低身體約束率，許多國家都制定了身體約束指南或規范[8‐11]。我國學者對臨床身體約束的評估工具研究較少，日常護理活動中，護士主要根據經驗判斷是否進行身體約束[12]，但對神經外科ICU 出現不同程度意識障礙和不同深度鎮靜狀態的病人而言，相關指證或規范缺乏，護士身體約束的決策困難較大。因此，本研究參照澳大利亞循證衛生保健中心（JBI）公布的約束決策輪[11]，補充了適合神經外科ICU 病人的身體約束評估細則，通過探討其對降低身體約束率、減少病人譫妄發生的有效性，旨在促進神經外科ICU 病人護理安全性的提高。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年4 月—2019 年9 月入住我院神經外科ICU 的304 例病人作為研究對象。納入標準：①神經外科ICU 住院病人；②年齡≥18 歲。排除標準：①有精神疾病史；②家屬拒絕使用身體約束；③入ICU 時已發生譫妄。將病人按區域收治入院，將各區域1～8 床病人設為試驗組，將各區域9～16 床病人設為對照組，兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人一般資料比較（n=304）

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 護士參照本院制定的身體約束護理規范對病人評估后進行身體約束。①病人肢體不能動或僅見肌肉收縮時，不約束；②病人肢體可沿床平移或能抬起但不能對抗阻力時，使用墊手枕式約束帶或手套式約束帶約束，不固定于床體；③病人肢體能抬起、能對抗阻力時，使用手套式約束帶或腕部約束帶約束，固定于床體；④病人胸部能抬起時，使用胸部、腕部和手套式約束帶約束。

1.2.2 試驗組 護士基于約束決策輪對病人評估后進行身體約束。

1.2.2.1 約束評估流程 約束決策輪從圓中心向外分為行為等級、設施等級、獨立等級、約束等級4 個部分。神經外科ICU 存在意識障礙或接受鎮靜治療的病人，因此將GCS 及Richmond 躁動‐鎮靜評分(RASS)納入行為等級。此外，神經外科病人存在中樞神經系統病變，部分病人肌力下降，因此將肌力評估納入獨立等級。①行為等級：分為3 級，其中，Ⅰ級為病人警覺且定向力正常、昏迷（GCS≤8 分或RASS≤?3 分）、癱瘓或持續監護；Ⅱ級為病人意識模糊（GCS≥9 分）、定向力障礙、單純煩躁（RASS為?2～1 分）；Ⅲ級為病人煩躁或存在攻擊性（RASS為2～4 分）。②設施等級：分為2 級，其中，Ⅰ級指進行非威脅生命的治療，包括接受外周靜脈輸液治療，攜帶鼻胃管、導尿管、監護導聯、氧氣面罩或鼻導管、單純引流管（硬膜外引流管、皮下引流管、硬膜下引流管、血腫腔引流管、椎旁引流管、瘤腔引流管等）、直腸造瘺袋或導管、動脈導管、氧飽和度探頭、血壓袖帶，使用單一敷料以及接受胃造口引流；Ⅱ級指進行威脅生命的治療，包括進行顱內壓監測，攜帶腦室引流管、腰池引流管、脈搏比較指示持續心排血量（PICCO）監測導管、肺動脈導管、中心靜脈導管、胸腔導管、臨時起搏器、三腔二囊管、恥骨導管，接受主動脈球囊反搏、機械通氣、靜脈滴注維持血流動力學穩定的藥物治療。③獨立等級：分為3 級，其中，Ⅰ級指獨立，包括能坐在椅子上、能負重、能平穩行走；Ⅱ級指不完全獨立，包括坐在椅子上會滑動、依靠輔助負重、步態不穩或不熟悉輔助裝置、心動過緩、頭暈目眩且肢體肌力＞2 級；Ⅲ級指依賴，包括不能負重、不穩定性骨折、生命體征不平穩且肢體肌力＞2級。④約束等級：分為約束、不約束和其他替代方法，其中，其他替代方法包括采用更好的方法固定插管干預病人拔管的能力；積極撤管或適當止痛減少病人不適；分散病人注意力，將管道等設備移到病人直接視野之外（例如將胃管繞到前額，使尿管遠離手指，將微量泵放到病人身后等）；分散病人對手部活動的注意力；提供讓病人抓在手里的物品；使用球拍手套，將塑料握球或棉織物包裹的圓形泡沫軟墊填充人手套掌側布袋中等。本研究將病人評估結果與約束決策輪進行對照，當病人的行為等級、設施等級、獨立等級3 方面評估結果均對應“約束”區間時才實施約束；否則不約束或采用其他替代方法。根據約束決策輪制定的約束評估流程見圖1。

圖1 約束評估流程圖

1.2.2.2 約束評估時機 當病人首次入ICU、手術后、檢查回ICU、意識改變、使用或停用鎮靜藥物后、置管或拔管后、病情變化時均應進行約束評估，無特殊情況2 h 進行1 次約束評估。當病人使用鎮靜藥物時，使用RASS 對病人進行鎮靜評分。持續鎮靜治療者開始給藥時30 min 重新進行1 次約束評估，當病人鎮靜達到理想鎮靜狀態時，改為2 h 進行1 次約束評估。

1.3 評價指標 比較兩組病人ICU 住院期間身體約束率、約束時間、譫妄發生率、非計劃性拔管率以及約束部位皮膚異常發生率。①譫妄：于病人入住ICU期間每日08:00～09:00、20:00～21:00 以及出現可疑譫妄狀態時，采用ICU 意識模糊評估法（CAM‐ICU）進行評估。②非計劃性拔管：包括治療過程中病人導管出現意外脫落；未經醫護人員許可病人擅自移除插管；插管未得到有效固定而出現意外拔管；醫護人員操作不當出現意外拔管。③約束部位皮膚異常：包括紅腫、淤青和損傷。紅腫，即病人約束部位皮膚出現發紅現象，并高出正常皮膚；淤青，即病人約束部位皮膚因皮下出血導致紅腫；損傷，即病人約束部位皮膚存在破損。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件對錄入數據進行統計學分析，定性資料采用頻數、百分率（%）表示，組間差異采用χ2檢驗；正態定量資料采用均數±標準差（±s）表示，獨立、正態、方差齊的資料組間比較采用t檢驗，否則采用秩和檢驗；非正態定量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病人均未發生非計劃性拔管及約束部位皮膚異常。兩組病人身體約束率、約束時間、譫妄發生率比較見表2。

表2 兩組病人身體約束、約束時間、譫妄發生情況比較

3 討論

3.1 基于約束決策輪對病人實施約束評估的必要性 目前，我國身體約束決策大多基于護士臨床經驗[13‐14]，護士對約束的認知、態度是身體約束使用情況的重要影響因素。臨床護士對身體約束的錯誤認知，如夸大約束使用效果、忽略約束給病人帶來的危害、把身體約束作為保護自己安全及減輕自己工作量的方法[10,12]等會導致身體約束在使用過程中存在使用指證不明確、缺乏持續評估等諸多問題。神經外科ICU 病人存在意識障礙或接受鎮靜治療，其身體約束決策的難度較大。因此，本研究基于澳大利亞循證中心[11]制定的約束決策輪對病人實施約束評估，將GCS 及RASS 納入行為等級中，明確區分了病人所處的行為級別；同時，本研究將肌力評估納入獨立等級，規定病人肌力＞2 級時才啟動身體約束評估，有利于提高護士對約束必要性評估的積極性與評估內容的全面性。

3.2 基于約束決策輪對病人實施約束評估有利于提高病人身體約束的合理性 本研究試驗組病人身體約束率（32.1%）低于對照組（60.8%），試驗組約束時間中位數（4 d）短于對照組（9 d），與錢小麗等[15]研究結果一致。原因可能為增加行為、設施、獨立3 個等級細節補充的約束決策輪可以更好地用于神經外科ICU 病人的約束評估指導，減少不必要的身體約束，提高護士正確評估約束的依從性，進而有效減少病人不必要的身體約束。本研究中病人未發生非計劃性拔管及約束部位皮膚異常，與宋秀嬋等[16]研究結果一致，但與錢小麗等[15,17]研究結果約束決策輪評估可以降低病人不良事件發生率有差異。護士能夠根據決策輪科學地評估病人身體情況，明確病人是否有必要進行身體約束，評估干預過程可能存在的風險，并對約束部位皮膚進行觀察，進而避免病人發生不良事件。

3.3 基于約束決策輪對病人實施約束評估有利于降低病人譫妄發生率 神經外科ICU 主要收治神經外科全身麻醉術后和急危重癥病人[1]，受腦部病變、損傷或手術等特殊因素影響，病人譫妄發生率較高，為40% 以上[18‐19]。譫妄常導致病人軀體及認知功能下降，意外拔管、墜床風險增加，甚至導致死亡[20]。約束作為神經外科ICU 常見保護性措施，主要作用為避免墜床、非計劃性拔管，但過度約束以及不恰當約束會使病人肢體不能隨意移動，引起病人憤怒、煩躁等情緒，從而加重譫妄發生風險[21‐22]，且譫妄發生又會使約束措施被廣泛使用，造成惡性循環。可見，合理使用約束、避免過度約束對降低病人譫妄發生率具有重要意義。本研究顯示：試驗組基于約束決策輪對病人實施約束評估后，病人譫妄發生率（5.1%）低于對照組（18.2%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。提示，基于約束決策輪對病人實施約束評估有利于減少約束使用率，規范護士約束行為，從而降低譫妄發生。護士作為ICU 病人最直接、最密切、最主要的照護者，是非藥物預防譫妄措施的執行者，護士主導下合理、規范地使用身體約束對病人譫妄預防具有不可忽視的作用。

總之，結合神經外科ICU 病人特征對行為、設施、獨立3 個等級進行細節補充的約束決策輪，能夠有效降低病人身體約束率，縮短病人身體約束時間，減少譫妄發生。