燒傷患者創面感染的危險因素及病原菌分布

程 哲， 周金武， 周 潔， 陳建設， 李鴻明， 李泰昌， 陳興輝， 范 鑫， 鄧 恒， 陳奕龍

燒傷一般是指能引起機體損傷的熱力（例如火焰、高溫液體、氣體或固體等）、電力、化學物品（強酸、強堿等具有腐蝕性的化學物品）、放射線等所引起的皮膚和/或黏膜等組織的損害[1]，燒傷對人體的危害非常嚴重[2]。目前我國的燒傷年發生率約為5‰～10‰[3]，據此可以推測我國的燒傷患者數量巨大。近年來隨著人們的生產、生活方式不斷變化，各類工廠爆炸、交通事故頻發，由此導致的燒傷患者屢見不鮮。燒傷創面大多為開放性創面，是由機體病理損傷后的組織形成的一個具有合適溫度、濕度和營養環境的微生物培養基[4]，因而成為多種病原微生物定植與增殖的理想場所[5]。燒傷對人體免疫機制影響廣泛而深刻[6]，例如燒傷患者部分創面形成缺血焦痂，免疫細胞遷移功能受到損害，補體和免疫球蛋白被消耗或者丟失，機體無法形成足夠的抗感染能力，一旦出現創面感染，導致燒傷創面加深，對預后不利[7]，嚴重時患者可能出現多器官功能衰竭而死亡[8]。目前感染依然是燒傷患者急性期最嚴重的并發癥之一，也是燒傷患者死亡的最主要原因[1]，抗感染是臨床醫護人員救治燒傷患者過程中的關鍵問題之一。

本研究采用回顧性調查方法，以解放軍第一八七中心醫院收治的燒傷患者為研究對象，重點收集燒傷患者出現創面感染的相關資料，分析創面感染的危險因素，為有針對性地預防和治療燒傷患者創面感染提供參考和建議，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 調查對象

從2017年6月—2020年6月本院收治的燒傷后出現創面感染的患者中采用隨機數字抽取法抽取100例作為感染組，未出現創面感染的患者中隨機抽取100例作為未感染組。燒傷創面感染診斷標準依據《燒傷感染的診斷標準與治療指南（2012版）》[9]，符合以下11條標準中的6條即可診斷為燒傷感染：①興奮多語，幻覺、定向障礙或精神抑郁；②腹脹、腸鳴音減弱或消失；③燒傷創面急劇惡化，表現為潮濕、晦暗、有壞死斑、創面加深等；④體溫高于39.0℃或者低于36.5℃；⑤心率加快，成人大于130次/min，兒童大于其年齡段正常值的2個標準差；⑥呼吸頻率增加，未進行機械通氣時成人大于 28次/min，兒童大于其年齡段正常值的 2個標準差；⑦外周血血小板數減少，成人小于 50×109/L，兒童小于其年齡段正常值的2個標準差；⑧外周血白細胞計數大于15×109/L或小于5×109/L，其中中性粒細胞比值大于0.80或未成熟粒細胞比值大于0.10，兒童大于或小于其年齡段正常值的2個標準差；⑨血降鈣素原大于0.5 μg/L；⑩血鈉大于155 mmol/L；血糖大于14 mmol/L（無糖尿病史）。

所有患者具有完整的病歷記錄和臨床治療資料。兩組合計200例患者的年齡為1～72歲，平均年齡（33.8±14.5）歲；燒傷總面積為3%～95%（39%±13%）體表總面積（total body surface area，TBSA）。

1.2 方法

1.2.1 創面感染因素 采集兩組患者病歷資料，包括疾病診斷、病程記錄、檢查單和醫囑單等，提取創面感染可能的相關因素，包括性別、年齡、是否合并糖尿病、燒傷部位、燒傷面積、燒傷深度、是否合并吸入性損傷、是否氣管切開、殘余創面情況、住院時間等。采用自行設計的調查表分析上述可能因素與創面感染的相關性。

1.2.2 創面病原菌調查 取患者創面分泌物標本，立刻接種于血瓊脂平板上，放入恒溫箱在35℃環境下培養18～24 h，分離菌落，鑒定病原微生物，必要時使用微生物鑒定儀進一步補充。參照美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）標準，采用紙片擴散法（K-B 法），選用環丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、妥布霉素等12種抗菌藥物對主要革蘭陽性菌進行藥敏試驗，選用阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林、亞胺培南等22種抗菌藥物對主要革蘭陰性桿菌進行藥敏試驗。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行統計分析，對按不同因素分類統計的創面感染患者采用卡方檢驗，分析創面感染率時先進行單因素分析，再以篩選出的有統計學意義的因素為自變量進行多因素logistic分析，自變量參考文獻[10]分別進行賦值，以是否發生創面感染為因變量，篩選危險因素，采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 燒傷創面感染單因素分析

兩組患者性別、年齡、燒傷部位、是否合并糖尿病、是否氣管切開、燒傷創面感染發生情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。不同燒傷面積、燒傷深度、殘余創面情況、住院時間、是否合并吸入性損傷、燒傷創面感染發生情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 不同因素對創面感染影響的多元logistic回歸分析

經過單因素分析，篩選出有意義的變量包括燒傷面積、燒傷深度、殘余創面情況、住院時間、吸入性損傷（P＜0.05），之后將其納入多元回歸分析模型，以是否有創面感染為二分類因變量，不同燒傷面積（以≤10% TBSA=0，＞10%～30% TBSA=1，＞30%～50% TBSA=2，＞50% TBSA=3）、燒傷深度（Ⅰ度～淺Ⅱ度=0，深Ⅱ～Ⅲ度=1）、殘余創面情況（無瘢痕皺褶凹凸= 0，有瘢痕皺褶凹凸=1）、住院時間（≤14 d=0，＞14 d=1）、吸入性損傷（否=0，是=1）為自變量進行回歸分析，結果顯示創面感染的危險因素為燒傷面積、燒傷深度和殘余創面情況（P＜0.05），見表2。

表1 兩組燒傷創面感染的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the risk factors for wound infection in burn patients

2.3 病原菌分布

感染組100例患者共檢出病原菌108株，其中8例分離出2種病原菌，在108株病原菌中，革蘭陰性菌占52.8 %（57/108），占比最高的前三位菌種依次為銅綠假單胞菌（32.4 %）、鮑曼不動桿菌（9.3 %）和大腸埃希菌（4.6 %）。革蘭陽性菌占43.5 %（47/108），占比最高的前三位菌種依次為金黃色葡萄球菌[27.8 %，包括甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）24株和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）6株]、表皮葡萄球菌（7.4 %）和糞腸球菌（4.6 %）。真菌占3.7 %（4/108）。燒傷患者感染創面病原菌分布見表3。

表2 燒傷創面感染的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of the risk factors for wound infection in burn patients

表3 燒傷患者創面感染108株病原菌分布Table 3 Distribution of 108 strains of pathogenic bacteria isolated from burn wounds

2.4 病原菌耐藥性

燒傷患者感染創面分離的銅綠假單胞菌除對亞胺培南（57.1%）、阿米卡星（54.3%）、頭孢哌酮-舒巴坦（51.4%）耐藥率較低外，對其他抗菌藥物耐藥率均高于60%；鮑曼不動桿菌除對左氧氟沙星（80.0%）、阿米卡星（80.0%）、頭孢哌酮-舒巴坦（80.0%）外，對其他抗菌藥物耐藥率均高于90%。見表4。分離的金黃色葡萄球菌中，MRSA對抗菌藥物的耐藥率明顯高于MSSA，MRSA僅對萬古霉素不耐藥，對莫西沙星（100%）、環丙沙星（95.8%）、慶大霉素（95.8%）、左氧氟沙星（95.8%）和四環素（95.8%）耐藥率較高，MSSA僅對四環素耐藥；表皮葡萄球菌對莫西沙星、環丙沙星、克林霉素和四環素耐藥率較高。見表5。

表4 燒傷患者創面感染的主要革蘭陰性菌耐藥性Table 4 Antimicrobial resistance of the gram-negative bacteria isolated from burn wounds n （%）

表5 燒傷患者創面感染的主要革蘭陽性菌耐藥性Table 5 Antimicrobial resistance of the gram-positive bacteria isolated from burn wounds n （%）

3 討論

創面感染是對燒傷患者生命最嚴重的威脅之一[11]，應引起燒傷科醫務人員高度重視。一旦燒傷患者出現創面感染，使組織遭受破壞，延緩創面愈合，甚至引起嚴重膿毒癥、感染性休克以至于危及患者生命。燒傷患者創面感染與燒傷患者皮膚、黏膜受到病理性損傷有關[12]，皮膚、黏膜天然屏障作用遭到損毀，機體血漿和淋巴液等大量滲出，在損傷表面形成了一個營養豐富的環境，為病原微生物的生長提供了適宜條件；其次是燒傷患者創面感染病原菌的種類不同，抗菌藥物濫用引起敏感細菌產生嚴重耐藥性，同時還破壞了人體原有的微生態平衡，導致皮膚定植菌和致病性較弱的病原菌成為了燒傷創面感染的條件致病菌[13]。

本研究結果顯示創面感染的危險因素為燒傷面積、燒傷深度和殘余創面情況。燒傷面積越大，形成的各種滲液越多，對機體正常功能和防御機制影響越顯著，病原菌越容易定植于創面，故創面感染率高；燒傷深度越深，創面溶痂后壞死組織及分泌物越多，病原菌越容易定植于創面，故創面感染率高；燒傷患者雖傷在體表，但機體腸黏膜屏障具有顯著的應激損傷，腸道內毒素和病原微生物等有可能成為創面的一個內源性感染來源，因此患者燒傷面積越大、深度越深，對患者的損傷程度越嚴重，患者的抵抗力越差，越易引發創面感染。對于大面積深度燒傷患者，應選擇合適時機切削痂以生物敷料封閉創面，使暴露敞開的創面變成相對健康的全封閉創面，從而阻遏壞死組織及病原菌對健康組織的侵襲，以達到減少創面感染的目的。殘余創面有瘢痕皺褶凹凸，容易積垢，不利于清潔，為病原微生物的定植及生長繁殖創造條件，因而大大增加了創面感染的概率。單因素分析中住院時間和患者是否有吸入性損傷與燒傷創面感染有顯著相關性，但多元logistic回歸分析認為兩者與燒傷創面感染的相關性無統計學意義，可能是因為兩者均不是影響創面感染的獨立因素。燒傷面積越大，深度越深，愈合時間越長，平均住院日越長；而嚴重吸入性損傷一般是大面積深度燒傷的并發癥，吸入性損傷增大了肺部感染的概率，但與創面感染的相關性尚無明確報道。有文獻報道糖尿病是燒傷創面感染的獨立影響因素[14]，但本研究未發現兩者的相關性，考慮是因為規范的控制血糖治療及積極的抗感染治療。

除了本研究涉及的燒傷面積、燒傷深度和殘余創面情況等創面感染危險因素，對于大面積燒傷患者，目前認為是否發生感染還取決于以下主要因素：①休克期是否得到有效的抗休克治療。抗休克治療的效果直接影響機體各系統生理功能的恢復，包括免疫系統，對于抑制創面感染至關重要。②能否盡早實施經腸道營養。早期進行腸道喂養可以防止休克期發生腸道菌群移位，腸道菌群失調必然從整體上影響機體的免疫功能，從而使創面更容易出現感染。③有無早期保護性通氣，也是是否發生創面感染的關鍵因素。④創面采取的覆蓋方式。⑤通過藥敏試驗有針對性選取病原菌敏感的抗菌藥物。⑥預防管道感染的護理管理。可見，創面感染的影響因素眾多，任何與之相關的臨床治療細節上的紕漏都可能引起感染，以上因素也是本研究未來進一步延伸拓展的方向。

燒傷患者感染病原微生物種類繁多，本研究結果顯示，108株燒傷創面感染患者所分離出的革蘭陰性菌與陽性菌的比例為1.21∶1。耐藥性極強的銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌分別占據燒傷患者創面感染病原菌的第一和第二位，與其他文獻報道類似[15]。

銅綠假單胞菌為條件致病菌，也是醫院感染的主要病原菌之一，由于臨床上長期使用廣譜抗菌藥物等原因，其對抗菌藥物的耐藥率普遍較高。銅綠假單胞菌除引起創面感染，還可引起壓瘡、膿腫等，引起的感染病灶可導致血行播散，進而引發血流感染，是引起患者死亡的重要原因。金黃色葡萄球菌是革蘭陽性球菌構成比最高的病原菌，可能是因為燒傷創面的暴露，易致金黃色葡萄球菌感染[16]，加之大量長期抗菌藥物使用，在一定程度上抑制了革蘭陰性菌，從而使金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌顯著增加。臨床上需進一步加強對抗菌藥物使用的管理[17]。近年來鮑曼不動桿菌的臨床分離率、耐藥率均不斷升高[18]，臨床在對燒傷患者創面抗感染治療時應給予足夠重視。細菌的耐藥性是臨床抗感染治療的難點之一，與燒傷患者治療過程中大量長期使用抗菌藥物有密切關聯，應及時進行感染創面的病原菌分析和藥物敏感試驗，根據結果合理選擇抗菌藥物，各級醫師及院感部門都應當加強重視[19]。

綜上所述，臨床上多種因素與燒傷患者發生創面感染相關，重視危險因素，有利于降低創面感染的發生率和提高燒傷治療水平。由于本調查為單中心研究，論證強度不及多中心調查結果，其次由于客觀因素本調查樣本量小，可能存在選擇偏倚，期待未來有多中心大規模流行病學調查對這方面的研究進行深入探討。