彩色多普勒超聲診斷妊娠子宮嵌頓并胎盤植入1例

王 欽，高春燕，熊 希，張 玥

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院婦產科，重慶 400037)

患者女，34歲，因“停經14周余，反復陰道出血3個月，小便困難10余天”就診；既往孕6產2，人工流產4次，剖宮產2次、子宮捆綁術1次。超聲：膀胱充盈，左上緣達臍下2橫指；子宮增大，呈后傾后屈位，宮頸拉長，緊貼膀胱后方，宮體大部分位于子宮直腸陷窩內，宮底平宮頸外口水平(圖1A)；宮腔內見單活胎，頭臀徑78 mm，測值相當于14周，羊水最大深度34 mm，頸部透明帶1.8 mm；胎盤主要附著于子宮前壁，0級，跨越宮頸內口達下段后壁15 mm處，厚度24 mm，下段前壁胎盤后間隙消失，實質內見多個血池回聲，最大9 mm×8 mm，前壁局部肌層消失，僅見漿膜層(圖1B)；CDFI于子宮下段前壁見豐富血流信號。超聲診斷：①單胎，中期妊娠；②子宮體位置異常，膀胱充盈拉長，考慮子宮嵌頓；③胎盤前置并植入可能。行子宮手法復位及人工剝離胎盤術，術中見膀胱上提，粘連于腹前壁，子宮下段表面血管豐富、紆曲、怒張，宮體向下深埋于子宮直腸陷窩內，胎盤植入子宮下段前壁；手法復位及人工剝離胎盤后見子宮肌層缺失。術后病理：光鏡下見宮腔退變、絨毛壞死及脫膜組織，局部侵及肌層，符合胎盤植入(圖1C)。診斷：子宮嵌頓并胎盤植入。

圖1 子宮嵌頓并胎盤植入 A.超聲聲像圖示子宮嵌頓(箭)； B. 超聲聲像圖示胎盤植入(箭)； C.病理圖(HE，×40) (CX：宮頸)

討論子宮嵌頓又稱子宮箝閉，指中期妊娠子宮增大，后屈的子宮無法上升進入腹腔而呈持續后位，使宮底固定于子宮直腸陷窩，宮頸向上牽拉，膀胱尿道受壓變形，造成膀胱出口梗阻；隨孕周增加，易發生排尿困難、尿潴留及子宮循環障礙，可導致子宮、膀胱破裂或胎兒宮內生長受限等。本例為2次剖宮產術及子宮捆綁術后患者，術中見盆腔粘連，導致宮體無法上升進入腹腔而發生子宮嵌頓，需及早進行手法復位。對于后位子宮妊娠合并盆腔手術史孕婦，超聲應關注宮底上升位置，警惕子宮嵌頓。鑒別診斷重點在于區分拉長變形的宮頸與正常肌層，避免漏診及誤診為子宮腺肌病。本例因數次手術導致子宮內膜損傷，胎盤絨毛侵入子宮壁肌層造成胎盤植入，易形成血竇，應與瘢痕妊娠相鑒別。