產前MRI診斷及隨訪胎兒側腦室前角旁囊腫

田忠甫，唐文偉，王莉莉，顧海磊，朱 晴，張 濤，張新露

(南京醫科大學附屬婦產醫院 南京市婦幼保健院放射科，江蘇 南京 210004)

側腦室前角旁囊腫在新生兒中發病率0.5%～5.2%[1]，且患兒智力及體格發育均落后于正常新生兒。根據囊腫與側腦室的位置，側腦室前角旁囊腫可分為3型：Ⅰ型位于側腦室前角側旁，Ⅱ型位于側腦室上方及體部旁，Ⅲ型位于側腦室前角旁下方。隨著MR廣泛用于產前診斷，越來越多胎兒側腦室前角旁囊腫被檢出，但相關報道尚少。本研究觀察胎兒側腦室前角旁囊腫MRI特征，并與產后隨訪結果比較，以期為胎兒側腦室前角旁囊腫產前咨詢及出生后臨床早期干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月—2019年12月44胎于南京醫科大學附屬婦產醫院經MRI診斷為側腦室前角旁囊腫的胎兒，均為單胎，Ⅰ型23胎，Ⅱ型11胎，Ⅲ型10胎；孕婦年齡20～39歲，平均(27.9±3.9)歲，既往均體健，無不良孕產史；孕周28～40周，平均(33.9±3.1)周；既往經產前超聲診斷為15胎單側、29胎雙側側腦室前角旁囊腫。檢查前所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieve 1.5T MR儀，配備8通道體部線圈。囑孕婦仰臥，以胎兒頭部為中心行軸位、矢狀位及冠狀位掃描，掃描參數：T1W，TR 4.1 ms，TE 1.99 ms，層厚4 mm，層間隔0，FOV 281 mm×301 mm；T2W，采用平衡穩態自由進動(balanced steady state free precession， B-SSFP)序列，TR 4.6 ms，TE 2.3 ms，層厚4 mm，層間隔1 mm，FOV 390 mm×395 mm，矩陣268×271；彌散加權成像(diffusion weighted imaging， DWI)，TR 2 226 ms，TE 66 ms，層厚5 mm，層間隔0.5 mm，FOV 250 mm×298 mm；單次激發快速自旋回波(single shot turbo spin echo， SS-TSE)序列，TR 12 412 ms, TE 100 ms，層厚4 mm，層間隔0.4 mm，FOV 250mm×200 mm，矩陣272×175；特異性吸收率均<3 W/kg體質量。由2名具有15年以上工作經驗的影像科醫師分析圖像，意見不一時經討論達成一致，見圖1～3。

1.3 隨訪觀察 記錄結局、出生時間及方式等信息，出生后復查MRI。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料，采用單因素方差分析比較3型胎兒一般資料及囊腫特征；以頻數表示計數資料，采用Fisher精確概率法比較3型胎兒囊腫特征。P<0.05為差異有統計學意義，計數資料兩兩比較以P<0.0167為差異有統計學意義。

2 結果

3種類型側腦室前角旁囊腫胎兒之間，孕婦年齡及發現病變孕周差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

2.1 產前MRI特征 44胎MR T1WI可見側腦室前角旁類圓形/橢圓形、條形低信號，T2WI呈高信號，邊界清晰；DWI未見彌散障礙。其中Ⅰ型19胎囊性病灶呈類圓形/橢圓形、4胎呈條形，Ⅱ型2胎呈類圓形/橢圓形、9胎呈條形，10胎Ⅲ型均呈類圓形/橢圓形。

23胎Ⅰ型側腦室前角旁囊腫中，6胎伴側腦室增大，2胎透明隔增寬，1胎合并胎盤低置狀態。11胎Ⅱ型中，3胎合并側腦室增大，1胎合并透明隔增寬，1胎合并單臍動脈。10胎Ⅲ型中，4胎合并側腦室增大，合并透明隔增寬、右心室異常回聲、右心室橫紋肌瘤及雙腎積水各1胎。

3種類型囊腫位置差異無統計學意義(P>0.05)，囊腫性質及左、右側囊腫最長徑差異具有統計學意義(P均<0.05)。Ⅰ型與Ⅱ型囊腫性質差異有統計學意義(P<0.0167)，左、右側囊腫最長徑差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅱ型與Ⅲ型囊腫性質差異有統計學意義(P<0.0167)，左、右側囊腫最長徑差異均有統計學意義(P<0.05)；Ⅰ型與Ⅲ型囊腫性質差異無統計學意義(P>0.0167)，左、右側囊腫最長徑差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 胎兒側腦室前角旁囊腫一般資料及MRI特征

2.2 隨訪轉歸 共獲得34胎隨訪信息。32例出生，29例足月出生，3例為早產兒，順產26例，剖宮產6例；另2胎分別于33+2和36+5周接受引產。32例中，19例接受復查MRI：Ⅰ型5例，1例囊性灶消失、3例縮小、1例無明顯改變，即80.00%(4/5)囊性灶好轉，液體衰減反轉恢復(fluid attenuated inversion recovery， FLAIR)序列圖像病灶周圍未見明顯高信號，其中3例側腦室前角形態未見異常改變，1例可見側腦室前角形態飽滿；Ⅱ型6例，1例(1/6，16.67%)囊性灶縮小，5例無明顯改變，包括3例FLAIR序列圖像顯示囊性灶周圍環狀、線狀或斑片狀高信號；Ⅲ型8例，其中3例囊性灶消失、側腦室前角飽滿或增大，4例縮小、FLAIR序列未見明顯異常高信號，1例無明顯改變，即87.50%(7/8)囊性灶好轉。

3 討論

胎兒側腦室前角旁囊腫多為腦白質軟化灶、室管膜下囊腫及先天性囊腫等。腦白質軟化灶多因缺血缺氧、感染或損傷形成；室管膜下囊腫多與胎兒生發基質出血及先天性宮內感染有關[2]。妊娠12周后胎兒生發基質由第三腦室周圍開始退化，之后為腦室顳角、枕角及三角區域，至第24～28周僅殘留尾狀核頭部及部分體部區域，36周基本消失[3]。生發基質區域血管由不成熟的毛細血管網構成，血流灌注豐富，對缺氧、高碳酸血癥及酸中毒極為敏感，易發生壞死崩解出血導致相應改變而形成室管膜下囊腫。對先天性囊腫形成的原因目前尚不明了。

圖1 Ⅰ型側腦室前角旁囊腫 A.32+6周時胎兒頭部軸位MR B-SSFP序列可見左側側腦室前角旁囊性灶(箭)； B.出生后8天復查MR T2WI序列，囊性灶(箭)較前縮小； C.出生后4個月復查MR T2WI序列，囊性灶消失

圖2 胎兒Ⅱ型側腦室前角旁囊腫 A.35+1周胎兒頭部軸位MR B-SSFP圖像示雙側側腦室前角上方囊性灶(箭)； B.出生后25天復查MR，B-T2WI序列圖像示囊性灶(箭)較前略縮小； C.出生后4個月復查MR，B-T2WI序列圖像示囊性灶消失，雙側側腦室前角及體前部形態異常(箭) 圖3 胎兒Ⅲ型側腦室前角旁囊腫 31+6周胎兒頭部冠狀位MR B-SSFP序列圖像示雙側側腦室前角下方囊性灶(箭)

3.1 胎兒側腦室前角旁囊腫MRI特征 產前MRI可較準確地判斷胎兒側腦室擴張程度及腦室周圍發育情況[4]。本組胎兒側腦室旁囊腫MR T1WI多表現為側腦室旁單側或雙側呈類圓形/橢圓形、條形低信號，T2WI呈高信號，邊界清楚，DWI未見彌散障礙；可伴側腦室增大、透明隔腔增寬及顱后窩增寬等顱內結構異常，少數伴羊水增多、胎兒單臍動脈、右心室橫紋肌瘤及雙腎積水等顱外結構異常。

3.2 產前超聲與MRI的互補作用 MR具有多平面、大視野掃面優勢，較超聲更易發現顱內神經系統或其他系統畸形、胎盤、臍帶異常[5]，敏感度及準確率更高；但產前超聲具有安全、經濟及可重復性高的優點，易動態隨訪觀察，有助于評估病情變化、預后及指導臨床決斷。本組44胎多于孕中晚期由產前超聲發現側腦室前角旁囊腫，再行MR進一步檢查。產前超聲除觀察胎兒顱腦常規切面及測量生物學參數外，還應關注顱腦結構有無異常，必要時行MR檢查，以排除顱內神經發育異常及顱腦外其他系統畸形。本組產前超聲發現15胎單側、29雙側胎側腦室旁囊性灶，產前MRI發現單側11胎、雙側33胎，提示超聲仍為產前篩查及孕期隨訪最佳的影像學方法，而MRI可作為產前診斷的重要補充。

3.3 隨訪轉歸及性質推斷 本組23胎Ⅰ型囊腫單、雙側分布無顯著差異，多呈類圓形/橢圓形，隨訪過程中80.00%有所好轉，且周圍未見明顯高信號，考慮其為先天性囊腫可能性大，與EPELMAN等[6]觀點相符；但其中50%(2/4)存在側腦室前角不同程度增大，考慮為室管膜下囊腫。室管膜下囊腫發生于胚胎生發層基質，無上皮細胞覆蓋，隨年齡增長多與側腦室前角融合[7]，與EPELMAN等[6]的觀點不完全一致。

本研究中Ⅰ型與Ⅱ型囊腫性質差異顯著，Ⅱ型囊腫位于側腦室前角上方及體部旁，多表現為沿側腦室體部條形囊性灶，本組7胎(7/11，63.64%)呈多囊改變；隨訪6例，5例無明顯改變，其中3例囊性灶周圍見環狀、線狀或斑片狀高信號，考慮其為腦白質軟化灶[6]。

本研究中Ⅱ型與Ⅲ型囊腫性質及左、右側囊腫最長徑均有顯著差異。Ⅲ型囊腫位于側腦室旁下方，多為類圓形/橢圓形，隨訪8例中，7例囊性灶縮小或消失，其中3例囊性灶消失患兒側腦室前角飽滿或增大，4例囊性灶縮小者未見明顯異常高信號，考慮其多為室管膜下囊腫。李玲等[8]認為室管膜下囊腫主要發生于孕晚期，可能與孕晚期胚胎生發層基質殘留在胎兒側腦室前角周圍有關，此階段胎兒極易出現缺氧、缺血等改變，引起顱內發生相應變化而形成囊腫。既往研究[2,9-10]結果顯示，在產前超聲及MRI診斷準確基礎上，對于明確為室管膜下囊腫的胎兒側腦室前角旁囊性灶可不行有創性產前診斷，而應建議繼續妊娠，孕期密切隨訪觀察，不必盲目引產。

胎兒側腦室前角旁囊腫可伴側腦室輕度增寬、透明隔間腔增寬或蛛網膜囊腫等異常，使其預后具有不確定性，但多數預后相對良好[11-13]；若胎兒期隨訪發現囊腫或伴隨異常進一步發展，往往提示預后不良。結合本組結果，Ⅱ型側腦室前角旁囊腫胎兒預后不良風險高于Ⅰ型及Ⅲ型。

綜上，胎兒側腦室前角旁囊腫可合并顱內、外畸形，預后與囊性灶類型、大小及伴隨畸形密切相關；產前MRI可為胎兒側腦室前角旁囊腫產前咨詢及出生后臨床早期干預提供重要依據。本研究的主要不足：①隨訪資料完整者僅占全部樣本的43.18%(19/44)，隨訪方式及形式有待改進；②缺少針對新生兒神經發育評估量表的分析。