超聲造影聯合聲觸診組織成像定量技術診斷乳腺癌前哨淋巴結

賈 妍，蒲 歡，彭 娟，劉 娜，郭瑞強

(武漢大學人民醫院超聲影像科，湖北 武漢 430060)

乳腺癌發病率為女性惡性腫瘤之首，前哨淋巴結(sentinel lymph node， SLN)對乳腺癌分期、選擇手術方式、是否清掃腋窩淋巴結及評估預后具有重要提示作用，臨床工作中探查和評估SLN十分重要[1-2]。本研究觀察超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)及聲觸診組織成像定量(virtual touch tissue image quantification， VTIQ)技術診斷乳腺癌SLN的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019年3月—9月37例于武漢大學人民醫院經病理確診的單側乳腺癌患者，均為女性，年齡29～78歲，平均(49.7±11.3)歲。納入標準：①年齡>18歲；②臨床查體和常規超聲檢查未發現腋窩淋巴結腫大。排除標準：①既往有乳腺腫瘤病史或手術史；②曾接受化學、靶向或內分泌治療；③半年內曾患乳腺炎；④因其他疾病接受胸壁手術；⑤淋巴結縱橫比<2或呈類圓形、邊緣不光整、皮質增厚、淋巴門呈偏心性或消失及血流分布不規則。本研究經院倫理委員會批準(倫理編號：WDRY2019-K059)。檢查前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Esaote Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，L522線陣探頭，頻率3～9 MHz；Siemens Acuson S3000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率4～9 MHz。由1名具有5年以上工作經驗的超聲科醫師掃查患側腋窩淋巴結，于患側乳暈區皮下注射聲諾維(Bracco)1.5 ml，之后輕柔按摩注射部位30 s；啟動超聲診斷儀造影模式，自注射部位沿增強顯影的淋巴管實時不間斷追蹤觀察，以首先增強的淋巴結為SLN，觀察并記錄其數量、大小、增強模式及增強時間，并于體表標記SLN及淋巴管走行。采用VTIQ技術測量標記SLN，重復采集圖像3次，以2～8個取樣框進行測量，記錄剪切波速度(shear wave velocity， SWV)，計算其平均值(SWVmean)。見圖1。

圖1 患者女，57歲，左側乳腺浸潤性導管癌 A、B.CEUS顯示左側乳腺淋巴管(A)及腋窩SLN(B)； C.VTIQ技術測量SLN的SWV

1.3 SLN分型 根據CEUS增強模式將SLN分為3型：Ⅰ型為均勻增強型，整個淋巴結顯著均勻增強，邊緣光滑銳利；Ⅱ型為不均勻增強型，淋巴結部分增強，存在局灶性低或無灌注區，表現為充盈缺損或彌漫性不均勻增強；Ⅲ型為無增強型，淋巴結皮質環形增強而內部增強微弱或無增強。以Ⅰ型SLN為非轉移性淋巴結(良性)，Ⅱ型及Ⅲ型為轉移性淋巴結(惡性)。

1.4 病理檢查 乳房全切或保乳手術中，于患側乳腺腫瘤床分4點皮內注射1%美蘭溶液4 ml，按摩乳房，于切口下尋找藍染淋巴管及淋巴結并送病理科檢查。將術前CEUS體表定位SLN與病理診斷結果進行比較。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。以±s表示計量資料，行獨立樣本t檢驗，比較SWVmean差異。以Kappa檢驗評價診斷一致性，Kappa<0.4為一致性較差，0.4≤Kappa<0.75為一致性中等，Kappa≥0.75為一致性較好。以病理診斷為金標準，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve， AUC)，判斷VTIQ診斷SLN的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理學及CEUS 注射造影劑10～20 s后，淋巴管出現增強，20 s～2 min淋巴結從邊緣區開始強化。37例中，CEUS共檢出40個SLN，其中31例發現單個SLN、3例發現2個SLN、3例SLN未增強。見表1。術中美蘭染色共檢出41個SLN，包括34例單個SLN、2例2個SLN、1例3個SLN。34個SLN術前CEUS體表標記與美蘭染色顯示結果一致，2種方法檢出SLN的一致率為82.93%(Kappa=0.75，P<0.05)。以病理結果為金標準，CEUS診斷乳腺良惡性癌SLN的敏感度為90.91%(10/11)，特異度為51.72%(15/29)，準確率62.50%(25/40)，陽性預測值為41.67%(10/24)，陰性預測值為93.75%(15/16)。

2.2 VTIQ 非轉移性淋巴結的SWVmean為(1.75±0.81)m/s，轉移性淋巴結SWVmean為(2.98±1.04)m/s，差異有統計學意義(t=-3.99，P<0.05)。以病理結果為金標準，SWVmean診斷SLN的AUC為0.848，截斷值取1.79 m/s時，其診斷乳腺癌SLN良惡性的敏感度為90.91%，特異度為68.97%，準確率為75.00%，陽性預測值為52.63%，陰性預測值為95.24%，見表1及圖2。

圖2 VTIQ技術參數SWVmean診斷SLN的ROC曲線

2.3 聯合CEUS及VTIQ 以CEUS 呈Ⅰ型增強且SWVmean<1.79 m/s的SLN為非轉移性淋巴結，CEUSⅡ型或Ⅲ型增強且SWVmean≥1.79 m/s者為轉移性淋巴結，對上述兩項均不符合者以CEUS增強模式為標準進行判斷。CEUS及VTIQ聯合診斷乳腺癌SLN的敏感度為90.91%(10/11)，特異度為75.86%(22/29)，準確率為80.00%(32/40)，陽性預測值為58.82%(10/17)，陰性預測值為95.65%(22/23)，見表1。

表1 CEUS聯合VTIQ診斷SLN(個，n=40)

3 討論

SLN最先接受原發腫瘤的淋巴引流，即區域淋巴引流第一站，是腫瘤最可能發生轉移的部位[3]。腋窩淋巴結清掃術創傷大，術后可能出現疼痛、上肢麻木、活動障礙、水腫、出血等并發癥[4]，未出現腋窩淋巴結轉移乳腺癌患者從中獲益不足。乳腺癌細胞侵犯周邊引流的腋窩淋巴結時，其形態結構多發生改變，淋巴組織密度多增高、皮質多增厚，淋巴門呈偏向性改變或消失[5-6]。二維常規超聲多通過觀察淋巴結位置、大小、形態、包膜、皮質厚度、內部回聲及血流分布等排查乳腺癌腋窩淋巴結，發現以上各項發生改變時，即判斷為可疑淋巴結。未發生形態學改變的SLN是超聲檢查難點，需進一步加以評估[7]。

隨著超聲技術的快速發展，CEUS及彈性成像技術逐漸用于檢查SLN[8]。SLN的病理組織學表現代表區域淋巴結狀態，可根據其良惡性判斷該區域淋巴結有無受累[9]。本組根據CEUS 中SLN呈Ⅰ型增強預測非轉移性淋巴結的效能較高，Ⅱ型增強預測效能較低，可能因淋巴結為人體免疫器官，除腫瘤轉移外，還可能受炎性細胞侵襲或淋巴本身疾病影響，病理類型相對多樣，在機體反復疾病狀態下，炎性浸潤和組織壞死均可導致造影劑充盈不均勻而出現充盈缺損[10]，亦即良、惡性病變均可使淋巴結內造影劑不均勻充盈，導致CEUS強化模式存在重疊。本組1個良性SLN的CEUS增強模式為Ⅲ型，為炎性淋巴結，且患者年齡較大，其淋巴管可能因退行性變而變細、阻塞，使造影劑進入困難而無增強[11]；2個惡性淋巴結呈Ⅲ型增強，因乳腺癌多通過淋巴途徑轉移至腋窩，癌細胞向腋窩淋巴結轉移過程中可破壞淋巴管，或堆積于淋巴管、SLN或其他淋巴結中，導致造影劑難以進入淋巴結而表現為無增強。本組CEUS對SLN的檢出率較高，Ⅰ型增強預測非轉移性淋巴結，Ⅲ型增強預測淋巴結轉移的價值較高，而SLN呈Ⅱ型增強的定性診斷效能較低。

乳腺惡性腫瘤細胞侵犯其周邊引流的腋窩淋巴結時，淋巴組織密度增高、皮質增厚，SLN質地多變硬；VTIQ可通過測量SLN的硬度信息而為判斷乳腺癌是否發生淋巴結轉移提供有價值的信息。本研究結果顯示， SWVmean診斷截斷值取1.79 m/s時，其鑒別良惡性SLN的敏感度較高但陽性預測值較低，可能因淋巴結病變易受年齡、炎癥等因素影響質地變硬而出現假陽性。

本組CEUS與VTIQ聯合診斷SLN的特異度及準確率均高于單項技術；CEUS、VTIQ及二者聯合診斷的敏感度和陰性預測值均較高而陽性預測值均較低，提示3種方法診斷非轉移性淋巴結的價值更高，診斷轉移性淋巴結的效能較低。CEUS對于乳腺癌SLN的檢出率較高，評價乳腺癌SLN時，可將VTIQ技術作為CEUS的輔助方法進行綜合評價SLN，有助于提高準確率。但本研究樣本量較少，且體表標記SLN易出現偏差，而VTIQ測量依賴操作者經驗，有待進一步完善。

綜上所述，CEUS對于乳腺癌SLN的檢出率較高，VTIQ技術可輔助定性診斷，二者聯合診斷效能較高。