非“雙腔”征改變椎動脈夾層超聲表現

黃世梅，吳木蘭

(香港大學深圳醫院超聲科，廣東 深圳 518000)

椎動脈夾層(vertebral artery dissection， VAD)發病率較低，每年約為(1.0～1.5)/10萬，根據病因可分為外傷性和自發性，后者為青年腦血管意外的重要原因之一[1]。一般認為超聲聲像圖顯示椎動脈呈“雙腔”征改變提示VAD[2]。本研究觀察不顯示“雙腔”征的VAD的超聲表現。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年6月—2020年2月4例香港大學深圳醫院超聲疑診VAD患者，均為男性，年齡26～58歲，平均(38.3±13.9)歲；臨床表現為持續發作的頸肩部疼痛，伴步態不穩、惡心、嘔吐或視物模糊等。檢查前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22、iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～12 MHz，凸陣探頭頻率3.5 MHz。囑患者仰臥，充分暴露頸部前方及兩側。由4名具有6年以上工作經驗的超聲科醫師每人各完成1例檢查，分別掃查椎動脈起始段(V1段)、椎間隙段(V2段)及近顱段，測量V1、V2段峰值血流速度、舒張末期血流速度及阻力指數(resistance index， RI)等血流參數。

1.3 確診標準 以高分辨率MRI、MR血管造影(MR angiography， MRA)和/或頭頸CT血管造影(CT angiography， CTA)結果確診。

2 結果

4例超聲聲像圖均未見“雙腔”征。1例超聲顯示右側椎動脈呈節段性，起始段內徑正常，V2段(C3-4)透聲差，側壁局部可見21.0 mm×3.4 mm等-低回聲突起(圖1A)，致局部管腔狹窄，最窄處內徑約1.0 mm；CDFI示右側椎動脈顱外段局部隆起處管腔內彩色血流充盈缺損，血流加速，收縮期峰值流速：168 cm/s，RI：0.77；頭部增強CTA、MRI及MRA提示為V2段VAD(圖1B)。1例超聲見左側椎動脈后壁附壁8.0 mm×1.3 mm弧狀低回聲(圖2A)，邊緣呈稍高回聲；CDFI顯示左側椎動脈內低回聲處血流充盈缺損；頭部、頸部增強CTA和三維重建顯示椎動脈未見明顯異常(圖2B)。1例超聲發現右側椎動脈內絮狀等回聲(圖3A)，未探及明顯血流信號，考慮閉塞；MRI及MRA提示右側椎動脈全程多發充盈缺損，右側椎動脈夾層并血栓形成致管腔閉塞(圖3B)。另1例超聲示左側椎動脈起始段顯示欠清，椎間段內徑正常；CDFI及頻譜多普勒顯示椎動脈血流速度減低(圖4A)；MRI及MRA示左側椎動脈顱內段夾層(圖4B)。

圖1 患者男，26歲，VAD A.超聲聲像圖示頸動脈壁內低回聲突起(箭)； B.軸位增強MR T1WI示VAD(箭)

圖2 患者男，39歲，超聲疑診VAD A.超聲聲像圖示椎動脈壁內低回聲突起(箭，L-VA：左側椎動脈)； B.CTA及三維重建圖像椎動脈未見明顯異常

圖3 患者男，37歲，VAD A.超聲發現右側椎動脈等回聲充填(箭，R-VA：右側椎動脈)，其內無血流信號； B.MRA示椎動脈全程多發充盈缺損(箭)

圖4 患者男，58歲，VAD A.CDFI及頻譜多普勒示顱外椎動脈速度減低； B.軸位增強MR T1WI示椎動脈顱內段夾層(箭)

3 討論

VAD是多種原因引起椎動脈內膜撕裂，血流通過受損內膜進入血管壁和內膜間形成血腫，導致椎動脈狹窄、閉塞或動脈瘤形成，可引發多種臨床癥狀及體征[3]。數字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)是診斷VAD的金標準，其他影像學方法同樣具有較高價值。蔡瑞萍等[4]報道，雙源CTA診斷VAD的敏感度及準確率均較高，診斷結果基本與DSA相符合。謝璇丞等[5]認為高分辨率MRI診斷VAD及評價治療效果具有較好價值。劉玉梅等[2]發現VAD二維超聲聲像圖主要表現為內膜破裂形成雙腔結構，其內可見隨血流來回擺動的內膜瓣樣改變，或一腔呈低至無回聲，伴管徑變窄、閉塞或擴張等改變。

本組3例VAD均未見“雙腔”征，此時易將動脈內膜破裂形成的突起于壁上的夾層血腫誤診為血栓。1例超聲見右側椎動脈壁低回聲突起，隨后1周內MRI及MRA顯示殘余管徑粗細不均勻而提示VAD。關注鄰近節段管壁結構有助于診斷VAD。放大圖像可顯示急性血栓的3層完整結構，但隨時間推移，亞急性及慢性血栓漸呈等或高回聲分層，導致鑒別困難；此時若發現鄰近動脈管腔纖細伴內膜突出，則更傾向于VAD。VAD合并壁內實性突起需與硬化斑塊鑒別，后者多可見內-中膜不均勻增厚及壁毛糙等改變。胡景等[6]認為管腔出現漂浮的膜狀回聲有助于鑒別夾層與動脈硬化斑塊。另1例超聲亦見上述改變，疑診椎動脈夾層合并血腫，但CTA未見明顯異常，超聲出現假陽性可能與旁瓣效應有關。改進操作技巧可減少動脈紆曲、肥胖或偽像等干擾；更換探頭、變換距離目標動脈深度并以不同角度掃查可減少盲區或近場效應，并有助于識別管壁內偽像；以椎動脈為軸心，在頸部前面及外側以小角度環繞狀滑動探頭有利于檢出病變。其余2例超聲分別顯示左側椎動脈血流速度減低、右側椎動脈內等回聲充填而未見血流信號，最終分別確診為左側椎動脈顱內段夾層及右側VAD伴管腔閉塞。上述結果提示，超聲診斷閉塞型椎動脈夾層具有較高不確定性，結合臨床及其他影像學檢查有助于及時確診。

VAD臨床表現缺乏特異性，最常見癥狀是枕部和頸部疼痛[1]，可伴眩暈、步態不穩等癥狀，與VAD血栓脫落栓塞致腦卒中有關，部分患者可無明顯不適。小關節移位、關節變性等刺激椎動脈使其痙攣而出現基底動脈供血不足時，亦可出現類似癥狀[7]。但對于出現上述臨床表現者，如超聲發現椎動脈血流速度減慢和/或未見血流信號時，診斷不能止步于血管閉塞或遠端梗阻可能，尤其在排除合并其他腦卒中危險因素后，更應警惕VAD，結合其他檢查以避免漏診。