復治涂陽耐藥肺結核患者耐藥分布及6月末痰菌未陰轉的影響因素分析

嘉麗娜·阿不都外力 古力米熱·依明 周勇 巴合提別克·托合塔爾拜克 王晶，

耐藥結核仍然是一項全球公共衛生威脅。2018年，在全球范圍內大約有50萬新增利福平耐藥結核病例(其中78%為多藥耐藥結核)，18%的復治病例為耐多藥/耐利福平耐藥結核。中國作為全球負擔最大的三個國家之一，擁有全世界14%的耐藥結核病例[1]。2008-2017年新疆維吾爾自治區報告的菌陽肺結核發病率位居前列的地州，主要分布在南疆四地州，其中喀什地區為69．64/10萬位居第一[2]。耐藥涂陽復治肺結核作為重要傳染源，是結核病防治的重點。本研究對新疆喀什地區復治耐藥涂陽肺結核患者痰菌轉陰情況進行了回顧性研究，了解基線耐藥情況，并評價影響痰菌轉陰的相關因素。

資料與方法

一、研究對象

喀什市12個縣(區)(喀什市、疏附縣、疏勒縣、英吉沙縣、岳普湖縣、伽師縣、莎車縣、澤普縣、葉城縣、麥蓋提縣、巴楚縣、塔什庫爾干塔吉克自治縣)結核病定點醫院篩查出的疑似耐藥肺結核患者均轉診至喀什地區結核病防治所暨喀什市肺科醫院。

納入標準：1).病人知情同意：同意留取標本進行相關檢查和接受調查；2). 2018年6月至2018年12月的復治涂陽肺結核患者；3).治療療程滿6個月。排除標準：1).涂陰、初治、孕婦、哺乳期婦女；2).伴有嚴重全身疾病(如嚴重的神經系統、心血管系統、消化系統、精神系統疾病等)；3).無法獲取詳細臨床資料的病例；4).不同意接受調查者。

對痰抗酸染色檢查陽性的患者痰標本進行收集，提取結核分枝桿菌核酸，采用PCR-熒光探針法進行4種一線藥物(利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇)、及4種二線抗結核藥物(氟喹諾酮類、卡那霉素、阿米卡星及卷曲霉素)的耐藥相關基因突變檢測，最終納入141例復治涂陽耐藥肺結核患者。本研究已通過新疆醫科大學倫理委員會批準(倫理審批號：20171123-06)。

二、研究方法

1 耐藥相關定義

單耐藥結核病(MR-TB)：指僅對一種抗結核藥物耐藥；多耐藥結核病(PR-TB)：指對一種以上一線抗結核藥物耐藥(不包括同時對異煙肼和利福平耐藥)；耐多藥結核病(MDR-TB)：指至少同時對異煙肼和利福平耐藥。

2 治療方案與管理

由醫院指定的耐藥結核診治專家組根據《耐藥結核病化學治療指南(2019年簡版)》[3]的要求，根據患者的耐藥類型、既往治療史和用藥情況，討論患者是否采用標準化治療或個體化治療。總療程至少24個月，采取住院(平均2個月)與門診相結合的方式進行管理，出院后接受社區、村醫療衛生站等基層醫療機構的監督及隨訪，每個月由基層醫療機構的醫務人員將患者帶至喀什市肺科醫院門診進行3次痰涂片檢查，結果由專人錄入傳染病監測系統。

3 相關影響因素

收集所有患者的性別、年齡、民族、白蛋白 、C反應蛋白、初診荷菌量、累及肺野數、是否有空洞、結核服藥史(月)、合并癥、不良反應、耐藥情況等因素。

4 統計學分析

收集的病例和藥敏檢測數據利用Excel 2019軟件進行處理，統計學分析采用 SPSS 23.0軟件，多因素分析采用Logistic回歸基于似然估計的向前逐步回歸法，計數資料分析采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，計量資料用t檢驗，單因素分析以P<0.10，多因素分析以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、痰涂片轉陰時間分布

痰涂片1個月內轉陰患者占12.1%(17/141)，1至3個月內轉陰的約29.8%(42/141)，39.7%(56/141)的病例集中在3至6個月內轉陰，6個月內未能轉陰的患者約18.4%(26/141)。

二、治療6個月末痰涂片陰轉影響因素分析

單因素分析顯示性別、年齡、初診荷菌量、既往結核服藥史、耐異煙肼、耐乙胺丁醇、耐鏈霉素等因素影響復治耐藥患者治療6個月末痰涂片陰轉情況，差異有統計學意義(P<0.1)(見表1)。

表1 耐藥涂陽復治肺結核治療6個月末痰菌未轉陰的單因素分析n(%)

納入單因素分析中對痰涂片陰轉有影響的變量進行多因素logistic分析基于似然估計的向前逐步回歸法。僅包含常量的-2 對數似然比為134.386，最終性別、乙胺丁醇、初診荷菌量納入模型的-2 對數似然比為115.235，-2對數似然比的變化量服從卡方分布，卡方=19.151，P<0.001，模型有統計學意義。結果顯示性別為女性、初診荷菌量≥3+、耐乙胺丁醇的復治涂陽耐藥肺結核患者治療6個月后痰涂片不易陰轉(見表2)。

表2 肺結核6月末轉陰率相關因素的多因素logistic回歸分析

3 耐藥類型分布

5種抗結核藥物的耐藥順位依次為RFP(90.78%,128/141)>INH(28.37%,40/141)>Sm(17.02%,24/141)>Ofx(16.31%,23/141)>EMB(9.93%,14/141)；141例復治涂陽耐藥病例共有19種耐藥組合，其中單耐藥有2種，以單耐利福平為主，占86.59%；多耐藥有4種，以REP+Sm的比例最高，占 46.15%；耐多藥有8種組合，耐多藥順位居前三位的依次為REP+INH(48.15%)、REP+INH+EMB(11.11%)、REP+INH+Sm(22.22%)；在含二線藥多耐藥病例中有5種耐藥組合，耐藥順位前兩位分別為REP+Ofx(63.16%)、REP+Sm+Ofx(21.05%)(見圖1)。

圖1 141例復治涂陽肺結核患者中耐藥類型的分布

4 6個月末治療情況 141例耐藥復治肺結核患者治療6個月末陰轉率為81.6%，單耐藥組陰轉率為86.6%(71/82)，多耐藥陰轉率為76.9%(10/13)，耐多藥組陰轉率為66.67%(18/27)，含二線藥多耐藥組陰轉率為84.2%(16/19)。但不同耐藥類型組之間治療6個月后痰涂片轉陰率比較差異無統計學意義(總體χ2=5.634，P>0.05)(見表3)。

表3 各耐藥類型組的治療6個月后的陰轉情況[n(%)]

討 論

近年來，耐藥結核病的快速擴散和蔓延嚴重阻礙了我國結核病防治工作的進程[4]。本研究的結果在一定程度上可以反映新疆維吾爾自治區喀什市耐藥結核病疫情現況及影響因素，能夠為完善該地區結核病防治規劃提供依據。

本研究結果，提示喀什地區耐藥復治涂陽肺結核患者治療6個月末痰涂片轉陰率為81.6%，高于楊成風[5]等人報道的74．97%，也高于徐彩紅[6]等報道的67.7%；低于管紅云[7]等報道的82.61%。喀什地區耐藥復治肺結核患者治療6個月末痰涂片陰轉率相對較高，可能與結核病網絡報告管理系統及耐多藥結核病管理子系統的建立與完善、日益提高的新疆各地基層結防機構實驗室耐藥監測能力、社區及村醫療衛生站等基層醫療機構與結核病定點醫院的緊密聯系，以及嚴格執行DOST(醫務人員直接監視下短程化療)方法管理病人有關。

國內針對耐藥復治肺結核患者抗結核治療后痰涂片陰轉相關因素的研究報道并不多見，杭州市[8]耐抗結核藥物數量≥4種、年齡≥25歲的耐多藥肺結核患者治療6個月末痰培養更不易陰轉。廣州市[9]影響復治涂陽肺結核患者治療2個月后痰涂片陰轉的相關因素為多耐藥、耐多藥和合并糖尿病的患者。本研究針對既耐藥又復治的肺結核患者治療6個月后痰涂片陰轉的相關因素分析后發現，女性、初診荷菌量≥3+、耐乙胺丁醇，這3類患者更不易轉陰。符劍等人[10]對65例復治涂陽肺結核患者進行療效觀察，發現男性治愈率高于女性，不良反應發生率低于女性，這可能與激素水平、器官機能差異有關。本次研究對象主要為農民，受教育程度相對較低，受傳統思想的影響，女性長期擔負照顧家庭的主要責任，對疾病的認知程度、獲得衛生服務的機會及治療依從性較差，這些因素均可導致喀什地區女性耐藥復治肺結核患者治療6個月末痰涂片較男性更不易轉陰。初診荷菌量大，提示結核桿菌繁殖量大，后期治療過程中對同等濃度的藥物敏感性降低，使痰菌轉陰的時間更長，Djouma[11]、任斐[12]等人的兩項研究也提示對初治涂陽肺結核患者初診荷菌量越高，2個月痰菌陰轉率就越低。與本研究結果不同，梁冰[9]等，針對復治涂陽肺結核患者的研究發現初診荷菌量并不是影響2個月痰菌轉陰的主要因素，這可能與研究的樣本量、療效觀察的時長不同及研究隊象是否耐藥有關。

與陜西省[13]、安徽省[14]、浙江省[15]的耐藥順位為Sm>INH>RFP>Ofx>EMB>Km不同，本研究中5種抗結核藥物的耐藥順位依次為RFP(90.78%)>INH(28.37%)>Sm(17.02%)>Ofx(16.31%)>EMB(9.93%)，以利福平耐藥為主，且RFP和INH耐藥順位位于前兩位，值得重視，因為它們作為最重要的一線抗結核藥物，耐藥不僅會限制藥物的選擇，而且會使抗結核化療療效明顯降低；同時Ofx的耐藥順位提前于EMB，其耐藥率的升高主要原因可能為此藥在市面上容易獲得，同時對一線抗結核藥物耐藥的結核病患者來說是第一選擇，因此造成了過度地和不規則地用藥[16]。但本研究中提示耐乙胺丁醇的復治涂陽肺結核患者在治療6個月末痰菌更不易陰轉，提示在治療初期要合理使用乙胺丁醇，減少耐藥的產生，提高痰涂片陰轉率。

耐藥檢測結果顯示本研究對象中對卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星，這3種二線抗結核藥物均敏感。耐藥譜結果顯示出較高的復雜性及多樣性，共有19種耐藥組合，但不及全國水平，喀什(種)/全國(種)：單耐藥2/6，多耐藥(包含二線藥的多耐藥)9/22，耐多藥8/15。耐藥譜以單耐RFP、耐RFP+Sm出現的頻率最高，利福平作為最重要的一線抗結核藥物，被長期頻繁使用，從而導致其耐藥頻率最高。在含二線藥的多耐藥中REP+Ofx比例最高(63.16%)，27例耐多藥病例中Pre-XDR構成比為14.8%(4/27)，均為對RFP、INH耐藥的同時對Ofx耐藥。與劉一典[17]等人報道的主要以Ofx耐藥為主的模式相同。以上耐藥譜的構成說明，在抗結核治療過程中要根據耐藥檢測結果合理選擇一線藥物治療方案，且氟喹諾酮類作為抗生素在各類綜合醫院過度使用，使得結核患者對Ofx的耐藥率增加，這可能是導致MDR-TB治愈率降低的重要原因之一。梁冰[9]等人發現在復治涂陽的肺結核患者中，2個月末痰涂片尚未陰轉的諸多相關因素中，耐多藥或多耐藥是最關鍵的影響因素，而本研究中根據耐藥類型分組，單耐藥組、多耐藥組、耐多藥組、含二線藥多耐藥組之間治療6個月后痰涂片陰轉率比較差異無統計學意義，這可能與研究地點與對象不同、樣本量較少等因素有關，值得日后進行進一步研究。

本文存在的不足之處有：①研究收集的病例及菌株均為涂陽耐藥病例，沒能收集同期的涂陽非耐藥病例，這使得本次研究的耐藥情況無法計算耐藥率，只能計算構成比，故無法和現有的其他研究或全國水平相比較；②查閱相關文獻提示耐多藥肺結核患者治療6個月末痰培養陰轉情況是其治療轉歸的早期預后指標[18]，盡管痰涂片和痰培養都可以作為結核病早期預測指標，但是與痰涂片相比，痰培養的結果可以作為判斷耐多藥結核治療轉歸的金標準，但由于痰培養需要多花費2～8周的時間，結合喀什地區結核病病人密集，醫療條件與資源有限，故治療過程中選擇在全程管理治療2個月后連續三天規范收集晨起深部痰做痰涂片，若連續三次涂片陰性則判斷為轉陰，故特異度沒有痰培養高。③本次研究對象為集中在1家定點醫院的復治涂陽耐藥肺結核患者，樣本量較小，且醫院病例提取系統的缺陷與手工檢索過程的不足，使本次研究使用了病例對照研究，而非隊列研究，故本研究存在一定的選擇偏倚和回憶偏倚，故將此研究結論外推到更大范圍時，應謹慎，但提出的相關危險因素可在一定程度上幫助當地臨床醫生對患者進行干預，提前對預后做出判斷，并及時調整治療方案。

綜上所述，針對喀什市復治涂陽耐藥肺結核流行現狀及危險因素，應全面開展抗結核二線藥物耐藥檢測，并根據藥敏結果及既往治療史、年齡等因素，制定個體化抗結核治療方案。尤其重視初診荷菌量、是否耐乙胺丁醇等相關因素，主動早期進行干預，減少耐藥肺結核的傳播，減輕喀什地區結核病負擔。