纖溶凝血功能對重癥肺炎預后的預測價值

秦厚應 李夢蝶 鄭凌 趙卉

重癥肺炎(SP)是重癥監護病房住院的最常見感染疾病[1]，也是感染性疾病最常見死亡原因[2]。盡管給予積極抗感染及臟器支持治療，重癥肺炎的死亡率仍然很高，從25%到超過50%不等[3]。早期診斷、預估患者疾病嚴重程度并給予及時的治療方案尤為重要。PSI評分、CURB-65評分在肺炎嚴重程度評估上有一定的作用，但凝血功能對于重癥肺炎預后價值目前并不明確。近年來國內外均有研究指出在重癥感染患者中常存在纖溶系統、凝血功能障礙[4-5]，凝血功能障礙的程度與病情嚴重程度相關，推測纖溶凝血功能可能與重癥肺炎預后相關。本研究旨在探討纖溶、凝血功能對重癥肺炎發展結局的預測價值。

資料與方法

一、 研究對象

本研究納入對象為安徽醫科大學第二附屬醫院2018年1月至2019年12月收治于重癥監護病房的重癥肺炎患者，共計91例。其中男性72例，女性19例，年齡為66.40±15.85(平均數±標準差)歲，生存47例，死亡44例。

二、 納入標準

經臨床表現、體征、實驗室及影像學檢查證實符合中華醫學會呼吸病學分會2016年發布的中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南重癥肺炎診斷標準[6]。符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，主要標準：(1)需要氣管插管行機械通氣治療； (2)膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：(1)呼吸頻率≥30次/min； (2)氧合指數≤250 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)； (3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙和(或)定向障礙； (5)血尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復蘇。

三、排除標準

符合納入診斷標準者167例，①住院24h內死亡或自動出院者17例；③資料不全者22例；④合并慢性肝炎、惡性腫瘤、免疫缺陷及血液系統疾患者37例。

四、方法

根據住院結局及出院 28 d 隨訪情況，將觀察對象分為生存組和死亡組。①入院24小時內分析急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、CURB-65評分；②入院當天及次日采集血液標本，檢測血常規、炎癥指標(降鈣素原、白介素-6、C-反應蛋白)、出凝血指標(血漿凝血酶原時間、凝血酶原活動度、血漿D二聚體、纖維蛋白原、抗凝血酶-Ⅲ活性)。

五、統計學處理

結 果

一、生存組與死亡組臨床資料比較

生存組與死亡組性別、纖維蛋白原、C-反應蛋白、血紅蛋白、血小板計數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。死亡組年齡較生存組偏高，CURB-65評分、APACHE-Ⅱ均較高，凝血酶原時間(PT)延長，D二聚體升高、凝血酶原活動度(PTA)、抗凝血酶-Ⅲ活性(AT-Ⅲ)減低，炎癥指標中，死亡組的降鈣素原(PCT)偏低、白介素-6(IL-6)升高明顯，且具有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組SP各項參數比較

二、SP預后危險因素的二元Logistic回歸分析

以是否發生死亡為因變量，以兩組一般臨床因素、生化指標相關因素有統計學差異的指標為自變量，進行二分類 Logstic 回歸分析。結果顯示：年齡、APACHE-Ⅱ、PT-S、PTA、AT-Ⅲ活性是SP預后的獨立危險因素(P<0.05)(見表2)。

表2 SP預后危險因素的二元Logistic回歸分析

三、PT-S、PTA、AT-Ⅲ預測重癥肺炎結局的ROC曲線

ROC曲線顯示，PTA預測重癥肺炎的AUC顯著高于PT-S、AT-Ⅲ，且其預測結局的靈敏度和特異度高于PT-S、AT-Ⅲ，表明PTA能夠有效的預測重癥肺炎結局(見圖1、表3)。

圖1 PT-S、PTA、AT-Ⅲ預測重癥肺炎結局的ROC曲線

討 論

本文通過分析91例重癥肺炎患者的臨床數據，探討了纖溶、凝血功能相關指標與重癥肺炎的相關性，同時研究了多個凝血功能指標對重癥肺炎結局的預測能力。本研究以重癥肺炎預后作為因變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示年齡、APACHE-Ⅱ、PT-S、PTA、AT-Ⅲ活性與重癥肺炎預后有關。進一步繪制ROC曲線，提示PTA對重癥肺炎預后預測能力最高。

若重癥肺炎早期未得到控制，可能發展至膿毒癥、膿毒性休克，進而發生多臟器功能衰竭。同時纖溶凝血功能異常，是膿毒癥患者早期高病死率的危險因素[4]。D二聚體主要反映體內纖維蛋白溶解功能，可有效反映機體纖溶亢進和高凝狀態，多用于血栓栓塞性疾病、彌漫性血管內凝血(DIC)等的診斷。之前研究發現D二聚體對SP的預后具有一定的預測價值[7]。本次研究中發現重癥肺炎患者D二聚體水平普遍升高，但對于SP預后的預測價值一般，與以往研究結果有所差異。凝血酶原時間(PT-S)是外源性凝血系統常見的檢測指標，凝血酶原活動度(PTA)臨床意義與PT-S大致相同，此次研究中發現SP患者PT-S普遍延長，而PTA隨病情惡化有下降趨勢，這可能與炎癥因子刺激凝血功能異常，消耗大量凝血因子有關，從而使得凝血時間延長。抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)是由肝臟合成的一種多功能的絲氨酸蛋白酶抑制物，可抑制凝血酶生成[8]。本研究發現AT-Ⅲ活性與疾病預后有相關性，即疾病惡化過程中，AT-Ⅲ活性隨之下降，與炎癥應激下纖溶、凝血系統失調有關。

降鈣素原(PCT)作為一種炎癥介質，主要由甲狀腺C細胞分泌，正常情況下含量極低，細菌感染或炎癥因子刺激后可明顯升高，且與感染的嚴重程度呈正相關[9]。白介素-6(IL-6)是一種細胞因子，參與機體的免疫應答，在膿毒癥中起重要作用[10]。C-反應蛋白是一種非特異性炎癥標志物，其升高往往提示炎癥的存在。此次研究過程中發現重癥肺炎早期表現出PCT、IL-6、CRP升高，但這些指標并不能很好的預測重癥肺炎的預后。研究證實，當機體發生嚴重感染時，會產生大量的炎性細胞并釋放大量的炎性介質，進而導致機體纖溶、凝血功能紊亂[11]，一方面與炎癥所致生理性抗凝機制下調有關，另一方面可能是感染所致血管內皮損傷，凝血、抗凝和纖維蛋白溶解之間的平衡被打破，進而抑制纖溶系統的激活[12]。感染的程度不同，可伴有不同程度和范圍的凝血系統的激活[13]。

肺炎是最常見的呼吸系統疾病之一，隨著老年患者增多、免疫抑制人群增多及多重耐藥菌的增加，導致肺炎的病死率呈現顯著上升趨勢[14-15]。重癥肺炎患者有發病兇險、進展快、病死率高的特點，疾病發展期間常并發多系統功能改變，凝血、抗凝血過程呈現動態變化，在重癥肺炎治療中需要密切監測纖溶凝血功能，以評估預后[16]。