·臨床研究·擇時中藥貼敷配合穴位按摩防治經皮冠狀動脈介入術術后便秘的效果觀察

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)是臨床治療心血管疾病的重要方法[1]，通過擴張冠狀動脈，恢復心肌灌注，限制梗死心肌范圍，從而挽救病人生命[2-3]。PCI術前病人需禁食以防止術中嘔吐誤吸，術后為預防皮下血腫及傷口出血，病人需保持平臥，同時病人常服用鈣離子拮抗劑等藥物使腸道肌肉松弛，致使腸蠕動減慢，極易引起便秘癥狀[4-5]。相關研究顯示，急性心肌梗死病人中便秘的發生率高達56%，近40%的PCI術后病人可能出現便秘現象[6]，在這些心臟病術后病人中有近10%因排便困難或便秘導致心源性猝死[6]。因此，有效防治PCI術后病人便秘是心內科預期性護理中的關鍵內容。以往便秘的預防措施主要包括調整飲食結構、使用軟化糞便藥物及針灸等，但對心臟病等危重癥病人實施針灸存在一定的風險，西藥治療往往是治標不治本。中醫學認為，胸痹病人因血虛津少，津液不能下潤于大腸，導致大腸傳導失司，故大便易秘結，導致便秘。中醫外治法作為補充替代醫學療法在防治便秘中優勢顯著。中藥敷臍療法通過藥物刺激神闕穴，循行經絡，藥達病所，從而達到疏經通絡、調節臟腑及潤腸通便的功效。穴位按摩采用手法刺激，通過經絡的傳導達到調理臟腑、健脾助運排便的功效。本研究采用擇時中藥貼敷配合穴位按摩防治PCI術后病人便秘，效果顯著。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2019年7月我院心內科收治的60例PCI病人作為研究對象。診斷標準：參照功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標準[7]：排硬糞便或干球糞；排便費力；排便有不盡感；排便時有肛門直腸梗阻或堵塞感；排便需要手法輔助；每周完全自發排便少于3次。有上述2種或2種以上情況者診斷為便秘。納入標準：①年齡18～75歲；②經橈動脈行經皮冠狀動脈介入術且無嚴重并發癥；③術后住院時間超過7 d；④既往無便秘病史；⑤同意參加本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①患有結直腸器質性病變導致腸道狹窄者；②干預部位皮膚損傷、炎癥及過敏等；③既往精神疾病史、溝通障礙者。本研究采用單盲設計，對收集資料者盲。運用計算機產生隨機數字，將符合入選標準的病人按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。兩組病人年齡、性別、文化程度等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫院倫理委員會審核批準通過。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法 采用常規治療和護理。①飲食指導：每天主食約250 g，粗糧與細糧搭配；新鮮蔬菜約500 g；新鮮水果約100 g；病情允許每日飲水量約1 500 mL，分次小口飲用。②活動指導：對病情穩定的病人，指導其床上活動逐步過渡到下床活動，循序漸進。③腹部按摩：指導病人每日順時針按摩腹部，力度以病人能耐受為度，每次15 min。④排便指導：指導病人術前進行床上排便訓練，減少術后不適應床上排便；同時囑病人術前排便，避免術后因活動不變造成排便困難；經常詢問病人，了解病人排便情況，及時發現及處理潛在的便秘危險。⑤心理調護：向病人及家屬宣教治療目的、方法及注意事項，增加病人治療的信心，同時注意保持心情舒暢。

1.2.2 觀察組干預方法 在常規治療和護理基礎上給予擇時中藥貼敷配合穴位按摩療法。

1.2.2.1 人員培訓 參與本次研究的人員均掌握本課題研究方案和接受中醫外治法專項培訓，包括中藥貼敷和穴位按摩的相關理論、操作流程等，并通過統一的理論知識和操作流程考核。

1.2.2.2 中藥貼敷方法 ①藥物組成：藥物由生大黃15 g、生地黃15 g、姜厚樸15 g、枳實15 g、芒硝15 g、青皮10 g組成。②制作方法：我院制劑室將藥物按照現有比例碾成粉狀，取適量蜂蜜將藥物調至糊狀，以不流動為宜，然后將藥物平鋪于6 cm×6 cm的醫用敷貼中部，貼敷于病人神闕穴。③貼敷時間：根據子午流注中醫基礎理論，于每日卯時(05:00～07:00)大腸經當令，全身氣血流行時予病人貼敷，保留6 h，每天更換1次，療程1周。④注意事項：密切觀察病人臍部周圍皮膚有無過敏癥狀及傾聽病人主訴，若有不適，需立即停止貼敷，必要時予抗過敏治療。操作注意隱私保護，注意保暖，慎防外感。

1.2.2.3 穴位按摩方法 ①穴位選擇：通過回顧文獻、挖掘古籍等[8]發現，防治便秘的穴位選擇多用配穴，遠近配穴，其中胃經穴、大腸經穴使用較多，結合本次病變部位心臟，最終選擇穴位包括天樞、上巨虛、足三里、商陽穴、合谷、曲池、極泉穴、少海、陰郄、神門作為按壓穴位。穴位名稱及定位依據《腧穴名稱與定位(GB/T12346—2006)》[9]。②穴位按摩時間段選擇：本研究采用分時循經穴位按壓方法。根據子午流注中醫基礎理論，于卯時(05:00～07:00)大腸經當令，全身氣血流行，指導病人家屬按壓商陽穴、合谷、曲池等穴；辰時(07:00～09:00)胃經當令，指導病人家屬按壓天樞、上巨虛、足三里等穴；午時(11:00～13:00)心經最旺，指導病人家屬按壓極泉穴、少海、陰郄、神門等穴位。③穴位按摩時間：每穴每次按壓1～2 min，每日按壓1次，按壓7 d為1個療程。按壓強度以病人感覺酸、麻、脹，能耐受為宜。④注意事項：指導病人家屬充分掌握按壓技術，按摩力度均勻適中，按摩過程中病人如若出現任何不適立即終止按壓操作。

1.3 評價指標

1.3.1 便秘視覺模擬量表(Constipation Visual Analogue Scale,CVAS) CVAS量表是由Pamuk等[10]編制，主要用于評估健康人群是否有便秘及其嚴重程度。CVAS共有6個條目，內容包括是否便秘、排便困難、排便不盡感、排便后肛門墜脹感、排便后疼痛及腹脹程度。采用0～10分計分法，0分代表無，10分代表嚴重，得分越高說明便秘越嚴重。該量表的重測信度為0.97[11-12]。

1.3.2 首次排便時間 評估病人術后首次排便時間。

1.3.3 便秘病人生活質量自評量表(PAC-QOL) PAC-QOL量表反映便秘對病人日常生活的影響，可用于評價便秘病人生活質量[13]。該量表由28個條目組成[14]，包括軀體不適4個條目、心理社會不適應8個條目、擔心焦慮11個條目及滿意度5個條目，采用Likert 5級評分，每個條目按程度從“完全沒有”到“總是”分別賦予0～4分，其中條目18、條目25～28為反向評分條目，各維度得分為該維度所有條目的平均分，得分越高代表生活質量越低。有研究報道該量表Cronbach′s α為0.93；重測信度為0.84，具有較好信效度[15]。

1.3.4 不良反應 觀察兩組病人在中藥貼敷和穴位按摩期間出現的不良反應情況。

1.4 資料收集 由2名經統一培訓考核的主管護師負責資料的收集整理，收集資料人員不知病人分組情況。

2 結果

2.1 試驗完成情況 共納入63例病人，最終完成研究60例，其中觀察組脫落2例，對照組脫落1例。

2.2 兩組病人術后便秘情況比較 (見表1)

表1 兩組病人術后便秘情況比較 單位:分

2.3 兩組病人術后首次排便時間比較(見表2)

表2 兩組病人術后首次排便時間比較 單位：d

2.4 兩組病人干預后生活質量評分比較(見表3)

表3 兩組病人干預后生活質量評分比較 單位：分

2.5 不良反應情況 兩組病人自試驗開始到結束均未出現腹瀉、腹痛、貼敷部位皮膚破損、感染等不良反應。

3 討論

PCI術后病人可因便秘或排便困難誘發心源性休克甚至猝死等危及病人生命的嚴重并發癥。相關研究[6]顯示，近40%的PCI術后病人可能發生便秘癥狀，因此預期性護理防治PCI術后病人便秘癥狀顯得尤為重要。目前防治便秘的方法很多，但存在諸多不足，如針刺可促進胃腸蠕動，通利大便，對治療便秘有較好的效果，但針刺作為一項有創操作，部分病人可發生暈針等不良反應影響治療的繼續，同時部分病人因為害怕疼痛而拒絕該項治療。西醫瀉劑治療可引起病人水、電解質及胃腸功能混亂，治療往往治標不治本。研究證實，中醫傳統療法在防治PCI術后便秘方面，整體效果良好，優勢突出[16-19]。

3.1 擇時中藥貼敷配合穴位按摩可以防治PCI術后便秘癥狀 本次研究擇時采用中藥貼敷配合穴位按摩對PCI術后病人進行干預，結果顯示觀察組病人便秘發生率及首次排便時間均低于對照組(P<0.05)。提示擇時中藥貼敷配合穴位按摩可以有效防治PCI術后便秘癥狀。這與以往研究結果相一致[20-21]。①中藥敷臍：現代醫學認為，中藥敷臍防治便秘的作用機制主要為經絡作用和貼敷藥物作用兩方面。經絡穴位對藥物極其敏感且能放大藥效，主要是穴位局部皮膚角質層比較薄，藥物阻抗力略低[22]。另外，相較于其他穴位，臍部表皮角質層最薄，同時分布大量微血管，因此對藥物的敏感度更高、滲透性更強，是機體應用外治藥物療效最優部位。外用敷貼藥物其藥物分子可透過皮膚角質層，經細胞間質，迅速彌散全身，直達病灶，從而治療疾病[23-24]。另外，中藥敷臍經臍部吸收可避免口服藥物在肝臟的滅活效應以及胃腸道內環境對藥物療效的影響，從而提高藥物的生物利用度。有研究表明，經臍給藥的生物利用度是經前臂給藥生物利用度的1～6倍[25]。②穴位按摩：穴位按摩是中醫學內病外治理論的具體臨床運用，采用手法刺激和體外壓力傳導，通過經絡的傳導反射作用，有效地促進胃腸蠕動和消化液分泌，調理胃腸功能，達到健脾助運排便的目的。在選穴位方面，張浩等[8]學者通過文獻回顧探討針刺治療便秘的腧穴配伍規律，結果發現針刺治療便秘多用胃經穴，多用配穴，多遠近配穴，其中天樞、上巨虛和足三里是其核心腧穴組合。本研究將胃經穴上天樞、上巨虛和足三里作為擇時循經按摩主穴，其中天樞穴為足陽明胃經穴、大腸募穴,是大腸經氣聚集之處，可通調腸腑、行滯理氣,調整陰陽升降之功，按壓天樞穴可促進大腸經的氣血運行，升清降濁，調暢氣機，從而加快大腸蠕動，促進排便，故為治療便秘主穴[26-28]。上巨虛為大腸下合穴，是治療大腸病常用穴，其主要功能為主清下，化滯通腑。足三里為胃經合穴，具有調理脾胃、補中益氣之功[29-30]。按摩以上諸穴可增強消化液分泌，促進胃腸蠕動，從而達到促進病人排便的功效。③子午流注：根據子午流注人體經脈氣血與時間變化關系的理論基礎[31]，于卯時(05：00～07：00)氣血流注大腸經之時予病人中藥敷臍，因勢利導，達到調氣通腑、升清降濁、促進腸蠕動。同時擇時循經穴按摩，于卯時(05:00～07:00)大腸經當令，全身氣血流行，按壓商陽穴、合谷、曲池等穴；辰時(07:00～09:00)胃經當令，按壓天樞、上巨虛、足三里等穴；午時(11:00～13:00)心經最旺，按壓極泉穴、少海、陰郄、神門等穴位，可以達到事半功倍的效果。

3.2 擇時中藥貼敷配合穴位按摩可以提高PCI術后病人生活質量 生活質量是病人對自己身體狀態、心理功能、社會功能以及個人整體狀況的總體評價，作為評價指標正逐漸被人們廣泛接受。PCI術后病人身體承受疾病痛苦，部分社會功能缺失，多存在生理、心理及社會適應能力下降等問題，影響其生活質量。本研究結果顯示，觀察組病人身體不適、心理社會不適應、擔心焦慮、滿意度4個維度積分均低于對照組(P<0.05)。該結果提示擇時中藥貼敷配合穴位按摩可以提高PCI術后病人生活質量，這與以往研究結果相一致[20]。分析其原因：首先，本研究選擇PAC-QOL量表作為評估病人生活質量的工具，主要是因為PAC-QOL量表是便秘病人生活質量的特異性量表，總共28個條目，其中部分條目與便秘癥狀相關，便秘癥狀改善可降低病人生活質量量表的評分。本研究結果已顯示擇時中藥貼敷配合穴位按摩可有效防治PCI術后便秘癥狀，因此可提高病人的生活質量。其次，便秘癥狀得到改善，病人身體得到舒適，從而減輕了病人心理社會不適，包括擔心和焦慮等，同時提高了病人的滿意度。相關研究顯示，便秘病人焦慮、抑郁積分明顯高于正常人，便秘癥狀解除后病人心理狀態得到改善，從而提高了病人滿意度及其生活質量[32-34]。

綜上所述，擇時中藥敷臍聯合穴位循經按摩綜合了穴位、藥物、時辰的三重作用,效果明顯優于單一療法。但本次研究仍存在一些不足，首先便秘有實秘、虛秘等不同證型，本研究使用統一的穴位和貼敷藥物處方，未做到個性化治療，今后應加強不同證型之間療效差異的研究，使治療方法更具針對性；另外，由于人力、經費、實驗條件有限,本課題選用指標均為觀察性指標，對于中藥貼敷和穴位按摩對PCI術后病人便秘的防治作用內在機制仍需進一步研究，以增加研究結果的說服力。