紅外血管顯影儀引導在新生兒PICC四肢靜脈穿刺中的應用

隨著醫(yī)學的發(fā)展，危重新生兒的救治水平不斷提高[1]。給予患兒長時間的營養(yǎng)物質(zhì)與藥物的輸入對生長發(fā)育及救治極為重要[2]。由于新生兒血管纖細，血管走向不明顯，穿刺有一定難度[3]。特別是當新生兒機體處于病理狀態(tài)時末梢循環(huán)不良，淺表靜脈凹陷，穿刺難度更大。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)具有安全、耐高滲、留置時間長、避免反復穿刺、減輕患兒痛苦、減輕護理工作量等優(yōu)點[4],為新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)中危重新生兒及極低出生體重兒提供較理想的靜脈通道[4]。目前，臨床上PICC常采用超聲引導方法進行血管定位[5]，但此方法在新生兒PICC置管中的研究較少。因為新生兒血管細、皮下脂肪薄，血流信號弱，超聲探頭下很難像成人血管顯影那么清晰，并且沒有適合新生兒特別是早產(chǎn)兒用的引導針。因此，新生兒PICC置管仍然采用傳統(tǒng)的肉眼觀察方法進行血管定位。紅外線血管顯影儀根據(jù)人體血液中的血紅蛋白對紅外光線吸收能力強，而血管壁及周圍軟組織對紅外光線吸收能力弱，從而靜脈血液與血管壁、周圍組織產(chǎn)生光學反差，將四肢靜脈血管清晰地顯示出來[6-7]。護士借助紅外線血管顯影儀能看到四肢靜脈，精確定位血管進行穿刺[8]，解決穿刺過程中血管難找、深淺不易判斷的難題，可以提高穿刺成功率，縮短操作時間，減輕患兒痛苦。我科于2018年1月將手持式紅外血管顯影儀應用于新生兒PICC穿刺中，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取于2018年1月—2018年12月鄭州市某三級甲等醫(yī)院NICU住院并需要行PICC置管患兒120例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組、對照組，每組60例。納入標準：①需行PICC置管的新生兒；②置管時日齡1～28 d、預計PICC使用時間>1周；③新生兒家屬知情同意書并愿意患兒參與本研究。排除標準：①不符合PICC置管條件的患兒(如患有血液系統(tǒng)、凝血障礙等嚴重性疾病等)；②計劃穿刺靜脈血管以外的患兒。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 穿刺方法

1.2.1 置管前準備 兩組新生兒均應用1.9FrPICC導管包，PICC操作由取得PICC操作資質(zhì)的同一名靜脈治療專科護士，嚴格按照置管流程完成觀察組與對照組的所有操作。

1.2.2 觀察組穿刺 將新生兒置于紅外輻射臺上選擇穿刺部位與血管。靜脈選擇為上肢貴要靜脈、正中靜脈，下肢大隱靜脈、腘靜脈進行穿刺[9]；按照規(guī)范的PICC置管步驟測量、消毒、鋪巾，所有置管準備工作完成后助手打開一副無菌手套，由穿刺者取出一只，撐開手套入口，助手將手持式紅外血管顯影儀放入無菌橡膠手套內(nèi)，穿刺者扎緊手套外口。助手洗手，戴無菌手套，打開紅外血管顯影儀的電源，將事先選好的患兒穿刺部位對應平置于紅外燈源上，用雙手握住患兒待穿刺肢體前端、末端，固定穿刺肢體與顯影儀，此時紅色的光線可以透過肌肉而在正面顯示紅色，而靜脈血液對紅光的吸收很強，幾乎不能透過，顯示較暗，可以清晰地看到血管走向。穿刺者按照規(guī)范的PICC置管步驟進行穿刺，成功后助手立刻移開紅外血管顯影儀，關閉電源開關，與穿刺者完成后續(xù)的置管步驟。

1.2.3 對照組穿刺 將新生兒置于紅外輻射臺上，穿刺者根據(jù)經(jīng)驗選擇與觀察組相同的靜脈血管作為穿刺點，按照規(guī)范的PICC置管步驟完成置管操作。

1.3 觀察指標 ①操作耗時及留置時間：操作時由一人穿刺，另一人作為助手從旁協(xié)助，當穿刺者做好準備開始進針時助手開始計時，到穿刺者說導管已送入預定長度，助手停止計時，以此作為一次穿刺所用時間；留置時間自置管當日到導管拔出的總天數(shù)。②穿刺效果：包括PICC一次穿刺成功、穿刺時是否出現(xiàn)送管困難、導管異位。其中一次穿刺成功認定為無皮下探測血管動作[10]，凡在皮下退針或更換穿刺部位均歸為二次或以上置管成功病例；送管順利認定為一次性送入導管，過程順利無阻礙，否則為送管困難；導管異位認定為導管尖端未在上腔靜脈-右心房連接處或橫膈水平的下腔靜脈中[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分率(%)描述，組間比較采用χ2檢驗；定量資料采用均數(shù)、標準差描述，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表2 兩組操作耗時、留置時間比較

表3 兩組穿刺效果比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 紅外血管顯影儀定位法可縮短穿刺耗時，延長留置時間 紅外血管顯影儀定位可在穿刺操作前選擇1根或2根血管，操作者將選擇把握最大的血管作為首選，建立穿刺成功的信心。穿刺時在紅外血管顯影儀的幫助下操作者直接看到患兒血管走向、判斷血管深淺，精確定位，縮短了選擇穿刺血管耗費的時間；而傳統(tǒng)穿刺方法主要靠目視、觸摸、以解剖部位連線和角度等方法進行穿刺血管選擇，主觀影響因素較多[11]，耗費時間較長。

應用紅外血管顯影儀定位方法能延長導管留置時間。可能因為操作者在紅外血管顯影儀的幫助下可以選擇肉眼不能直接看到比較深的粗大血管，還能避開狹窄、彎曲和分支區(qū)域，使送管過程順利，減少了反復送管對血管內(nèi)膜的損傷，在穿刺者、穿刺工具、患兒血管條件基本相同的條件下導管的留置時間延長。

3.2 紅外血管顯影儀定位法可提高一次穿刺成功例數(shù)，減少困難送管的發(fā)生 PICC置管技術是靜脈穿刺難度較大的操作，穿刺時患兒的血管條件、護士的心理狀態(tài)也是影響穿刺成功率的重要因素[11]。特別是新生兒，血管細，穿刺引導針粗，能否看到清晰的血管則是護士穿刺成功的重要條件之一。護士穿刺時在紅外血管顯影儀的幫助下可以直接看到血管走向，判斷深淺，增強穿刺成功信心[11]。觀察組實際操作過程中一次穿刺成功率明顯提高，與吳瓊等[12]的研究結(jié)論一致。兩組導管異位發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明導管異位與穿刺血管能否肉眼看到，穿刺耗費時間與穿刺成功率沒有相關性，可能與穿刺者的操作熟練程度、患兒穿刺時對疼痛的反應狀態(tài)、血管個體差異有關。

3.3 紅外血管顯影儀定位PICC置管有發(fā)生皮膚灼傷的危險 與常見的新生兒PICC置管并發(fā)癥不同[13-16]，觀察組紅外血管顯影儀使用過程中發(fā)生了1例皮膚灼傷的案例，傳統(tǒng)方法則無一例發(fā)生此情況。可能由于新生兒皮膚薄嫩，紅外血管顯影儀開啟后燈管產(chǎn)熱，緊貼皮膚時間較長，導致紅外血管顯影儀緊貼皮膚處出現(xiàn)灼傷。提示應正確使用紅外血管顯影儀，使用前應該仔細檢察儀器是否能夠正常使用，使用時不應貼患兒皮膚時間過長、過緊，且使用時應隨時觀察患兒的皮膚顏色、溫度等情況，使用后應將紅外血管顯影儀置于遠離患兒身體的安全位置，以確保不會誤傷患兒皮膚。

4 小結(jié)

PICC置管技術是配合危重新生兒臨床治療最重要的手段之一[17-19]，穿刺成功與否直接影響救治的結(jié)局[20]。紅外血管顯影儀價格低廉，操作簡單，在不具備B超引導PICC置管條件和技術的患兒中應用紅外血管顯影儀進行PICC置管，可以幫助護士順利完成操作，提高穿刺成功率，減輕患兒疼痛，縮短操作時間，降低護士的工作強度。但由于紅外血管顯影儀燈管產(chǎn)熱，使用時更要注意，縮短開燈和皮膚接觸時間，盡快移開紅外血管顯影儀，防止皮膚損傷。