磁共振檢查對(duì)胎兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的應(yīng)用價(jià)值

文/黨進(jìn)軍，唐曉琴，李彥軍，楊建民，馮建龍

胎兒畸形是出生缺陷的主要類型，其中胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形是導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)、新生兒殘疾最重要的原因，嚴(yán)重影響孕婦身心健康，破壞家庭和睦幸福，降低出生人口素質(zhì)[1]。因此，在產(chǎn)前準(zhǔn)確地篩查和診斷出畸形并采取有效的預(yù)防干預(yù)措施是臨床產(chǎn)科的重點(diǎn)工作，也是優(yōu)生優(yōu)育的迫切要求。超聲檢查一直是臨床首選的影像學(xué)檢查方法，但是對(duì)診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形存在一定的局限性，伴隨著磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)不斷深入快速發(fā)展，近年來受到越來越多的臨床醫(yī)師重視并運(yùn)用于實(shí)踐工作中。本研究進(jìn)一步分析胎兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI影像表現(xiàn)特點(diǎn)，并與超聲檢查結(jié)果對(duì)照，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2019年04月～2021年04月期間行超聲和MRI檢查，經(jīng)引產(chǎn)后尸檢或分娩后隨訪確診的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI檢查前72h內(nèi)接受過超聲檢查；②孕滿20周以上；③單體活胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI檢查成像過程中因孕婦不耐受或胎動(dòng)頻繁導(dǎo)致圖像存在顯著運(yùn)動(dòng)偽影；②胎兒顱腦橫斷位、冠狀位及矢狀位三方位圖像中任一方位不正；③雙胞胎或多胎。根據(jù)以上納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇41例胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形作為研究對(duì)象，入選孕婦年齡21～42歲，平均年齡（27.13±2.07歲），孕齡21～39周，平均（32.04±0.84）周。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查

使用GE Voluson730彩色多功能顯像儀，采用3.5～5.0MHz頻率的經(jīng)腹凸陣探頭。所有孕婦均采取仰臥位，按照常規(guī)產(chǎn)前系統(tǒng)篩查方法完成胎兒頭部神經(jīng)系統(tǒng)超聲檢查。

1.2.2 MRI檢查

使用Siemens Avanto 1.5T磁共振掃描儀，T2WI采用半傅里葉單次激發(fā)快速自旋回波（half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE)）序列，T1WI采用超快速小角度激發(fā)序列。孕婦采取足先進(jìn)仰臥位，先行盆腔定位掃描，然后指導(dǎo)孕婦屏氣后行胎兒顱腦橫斷位、冠狀位及矢狀位3個(gè)方位掃描，DWI序列僅行橫斷位掃描即可。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧性分析41例胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形病例的超聲和MRI影像學(xué)資料，分析各種畸形的MRI影像表現(xiàn)特點(diǎn)，分析兩種檢查方法的一致性、檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所獲數(shù)據(jù)應(yīng)用IBM SPSS 25.0軟件包進(jìn)行處理，分析兩組數(shù)據(jù)一致性時(shí)采用Kappa一致性檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）以引產(chǎn)后尸檢或分娩后隨訪獲得的結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，41例胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形診斷中，側(cè)腦室擴(kuò)張16例，Dandy-Walker畸形7例，胼胝體發(fā)育不良6例，透明隔缺如5例，蛛網(wǎng)膜囊腫7例。各種畸形的MRI影像特點(diǎn)為：①側(cè)腦室擴(kuò)張：診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎兒側(cè)腦室三角區(qū)橫徑超過10mm，分為三級(jí)，10.1～12.0mm為輕度擴(kuò)張，12.1～15.0mm為中度擴(kuò)張，大于15.0mm為重度擴(kuò)張；②Dandy-Walker畸形：小腦下蚓部發(fā)育不良或缺如，小腦半球分離并體積縮小，后顱窩巨大囊腫與擴(kuò)張的第四腦室相通；③胼胝體發(fā)育不良：MRI正中矢狀位顯示胼胝體信號(hào)部分或完全缺如，間接征象為雙側(cè)腦室體部平行呈“淚滴”狀，第三腦室擴(kuò)大上移等；④透明隔缺如：雙側(cè)腦室前角及體部融合呈單一腦室，其間未見透明隔結(jié)構(gòu)顯示；⑤蛛網(wǎng)膜囊腫：腦池周圍的囊性病灶，在MRI各個(gè)序列上均表現(xiàn)為腦脊液信號(hào)，較大者伴有占位效應(yīng)，壓迫鄰近腦組織和（或）顱骨內(nèi)板變薄。

（2）超聲和MRI診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的一致性分析見表1。表1顯示：0.4＜Kappa＜0.75，說明兩種檢查方法的診斷結(jié)果具有一致性，一致性中等，超聲檢查的診斷能力尚有不足。

表1 兩種檢查方法診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的一致性分析[單位：例]

（3）超聲和MRI檢查對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷符合率比較見表2。由表2可知：兩種檢查方法對(duì)胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張、Dandy-Walker畸形、透明隔缺如、蛛網(wǎng)膜囊腫的診斷符合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)胼胝體發(fā)育不良的診斷符合率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；總的診斷符合率方面，MRI檢查較超聲檢查高，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩種檢查方法對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷符合率比較[病例單位：例(%)]

3 討論

胎兒畸形是指胎兒各器官組織存在形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要與遺傳因素、環(huán)境因素有關(guān)，妊娠早期孕婦免疫力較低，感染、藥物、大量飲酒等均可能導(dǎo)致胎兒畸形[2]。近年來，伴隨著我國(guó)全面二胎政策的開放，大齡孕婦數(shù)量激增，科學(xué)研究還顯示35歲以上的婦女懷孕發(fā)生胎兒畸形的概率增高。胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形在胎兒畸形中占有較大比例，因此是我國(guó)當(dāng)前篩查、診斷、預(yù)防和干預(yù)工作的重點(diǎn)。本研究旨在提高M(jìn)RI檢查對(duì)胎兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)的診斷效能，從而為臨床產(chǎn)科決策提供更加可靠的影像學(xué)依據(jù)。

一直以來，超聲檢查是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)首選的影像學(xué)檢查方法，具有無創(chuàng)、無痛、安全、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，但是存在一定的局限性，如超聲檢查對(duì)軟組織分辨率較低，當(dāng)孕婦存在子宮肌瘤、子宮畸形、羊水過多或過少、胎位不佳等情況時(shí)不能清晰顯示胎兒的顱腦結(jié)構(gòu)，等等。本組病例中，超聲和MRI檢查的診斷結(jié)果的一致性中等，總的診斷符合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明超聲檢查對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的總體診斷是相對(duì)穩(wěn)定、可靠的；超聲檢查診斷能力尚有不足，漏診的情況主要見于胎兒顱腦中線結(jié)構(gòu)存在的畸形，其中以胼胝體發(fā)育不良的診斷符合率（50.00%）顯著較低，分析主要原因可能是胎兒體位、骨質(zhì)聲影、位置深在等技術(shù)限制造成操作醫(yī)師難以獲取標(biāo)準(zhǔn)的矢狀位切面導(dǎo)致診斷信心不足或困難。

MRI檢查對(duì)胎兒的探索始于1980年，大多數(shù)用于評(píng)估孕婦骨盆解剖的目的，但是存在掃描時(shí)間過長(zhǎng)、無法解決胎兒運(yùn)動(dòng)偽影的瓶頸以及胎兒暴露于電磁場(chǎng)內(nèi)是否安全的問題，長(zhǎng)期以來阻礙了其臨床推廣應(yīng)用。21世紀(jì)以后，開發(fā)MRI快速成像技術(shù)成為業(yè)界熱點(diǎn)，HASTE等成像序列相繼問世，日臻成熟。截至目前，還沒有確切證據(jù)表明短時(shí)間暴露于電磁場(chǎng)內(nèi)對(duì)胎兒有害，也未見到MRI檢查引發(fā)胎兒任何不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道，但是仍普遍主張盡量在妊娠3個(gè)月以后再實(shí)施MRI掃描。承上，MRI應(yīng)用于產(chǎn)前胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查凸顯超聲不可比擬的技術(shù)層面優(yōu)勢(shì)：①多參數(shù)成像，軟組織分辨率更高，能夠清晰地顯示胎兒腦灰白質(zhì)、腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔等解剖結(jié)構(gòu)；②多方位成像，視野更大，有利于從不同角度立體觀察腦組織全貌，不容易遺漏病變；③圖像質(zhì)量不受腸氣、骨骼、羊水、胎兒體位等外部因素影響。本組病例中，MRI檢查總的診斷符合率（95.12%）高于超聲檢查（82.93%），符合研究的預(yù)期結(jié)果；漏診Dandy-Walker畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫各1例，均為孕齡21周的較小胎兒，腦發(fā)育程度尚不足，并非處于MRI檢查的最佳時(shí)間。

雖然MRI檢查對(duì)胎兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷效能優(yōu)于超聲，是最佳的影像學(xué)檢查方法，但限于現(xiàn)階段我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.5T磁共振設(shè)備的普及率遠(yuǎn)低于超聲設(shè)備，并且其無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像、孕婦患有幽閉恐懼癥則不能實(shí)施檢查、費(fèi)用較為昂貴等，因此不能完全取代超聲檢查作為產(chǎn)前廣泛篩查的首選方式。

綜上所述，在產(chǎn)前胎兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的篩查中，宜首先選擇超聲檢查，對(duì)于超聲診斷醫(yī)師存在疑慮、無法確診的病例，再選擇MRI檢查作為必不可少的重要的補(bǔ)充方式，進(jìn)一步印證或補(bǔ)充診斷；對(duì)于超聲診斷能力不足、易于漏診的胼胝體發(fā)育不良等中線結(jié)構(gòu)畸形，均需MRI檢查加以補(bǔ)充確診。