磁共振檢查對胎兒常見中樞神經系統畸形的應用價值

文/黨進軍，唐曉琴，李彥軍，楊建民，馮建龍

胎兒畸形是出生缺陷的主要類型，其中胎兒中樞神經系統畸形是導致死胎、死產、新生兒殘疾最重要的原因，嚴重影響孕婦身心健康，破壞家庭和睦幸福，降低出生人口素質[1]。因此，在產前準確地篩查和診斷出畸形并采取有效的預防干預措施是臨床產科的重點工作，也是優生優育的迫切要求。超聲檢查一直是臨床首選的影像學檢查方法，但是對診斷胎兒中樞神經系統畸形存在一定的局限性，伴隨著磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術不斷深入快速發展，近年來受到越來越多的臨床醫師重視并運用于實踐工作中。本研究進一步分析胎兒常見中樞神經系統的MRI影像表現特點，并與超聲檢查結果對照，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2019年04月～2021年04月期間行超聲和MRI檢查，經引產后尸檢或分娩后隨訪確診的胎兒中樞神經系統畸形的病例資料。納入標準：①MRI檢查前72h內接受過超聲檢查；②孕滿20周以上；③單體活胎。排除標準：①MRI檢查成像過程中因孕婦不耐受或胎動頻繁導致圖像存在顯著運動偽影；②胎兒顱腦橫斷位、冠狀位及矢狀位三方位圖像中任一方位不正；③雙胞胎或多胎。根據以上納入、排除標準選擇41例胎兒中樞神經系統畸形作為研究對象，入選孕婦年齡21～42歲，平均年齡（27.13±2.07歲），孕齡21～39周，平均（32.04±0.84）周。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查

使用GE Voluson730彩色多功能顯像儀，采用3.5～5.0MHz頻率的經腹凸陣探頭。所有孕婦均采取仰臥位，按照常規產前系統篩查方法完成胎兒頭部神經系統超聲檢查。

1.2.2 MRI檢查

使用Siemens Avanto 1.5T磁共振掃描儀，T2WI采用半傅里葉單次激發快速自旋回波（half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE)）序列，T1WI采用超快速小角度激發序列。孕婦采取足先進仰臥位，先行盆腔定位掃描，然后指導孕婦屏氣后行胎兒顱腦橫斷位、冠狀位及矢狀位3個方位掃描，DWI序列僅行橫斷位掃描即可。

1.3 觀察指標

回顧性分析41例胎兒中樞神經系統畸形病例的超聲和MRI影像學資料，分析各種畸形的MRI影像表現特點，分析兩種檢查方法的一致性、檢出率。

1.4 統計學方法

所獲數據應用IBM SPSS 25.0軟件包進行處理，分析兩組數據一致性時采用Kappa一致性檢驗；計數資料用百分率（%）表示，采用x2檢驗，P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

（1）以引產后尸檢或分娩后隨訪獲得的結果作為診斷金標準，41例胎兒中樞神經系統畸形診斷中，側腦室擴張16例，Dandy-Walker畸形7例，胼胝體發育不良6例，透明隔缺如5例，蛛網膜囊腫7例。各種畸形的MRI影像特點為：①側腦室擴張：診斷標準為胎兒側腦室三角區橫徑超過10mm，分為三級，10.1～12.0mm為輕度擴張，12.1～15.0mm為中度擴張，大于15.0mm為重度擴張；②Dandy-Walker畸形：小腦下蚓部發育不良或缺如，小腦半球分離并體積縮小，后顱窩巨大囊腫與擴張的第四腦室相通；③胼胝體發育不良：MRI正中矢狀位顯示胼胝體信號部分或完全缺如，間接征象為雙側腦室體部平行呈“淚滴”狀，第三腦室擴大上移等；④透明隔缺如：雙側腦室前角及體部融合呈單一腦室，其間未見透明隔結構顯示；⑤蛛網膜囊腫：腦池周圍的囊性病灶，在MRI各個序列上均表現為腦脊液信號，較大者伴有占位效應，壓迫鄰近腦組織和（或）顱骨內板變薄。

（2）超聲和MRI診斷胎兒中樞神經系統畸形的一致性分析見表1。表1顯示：0.4＜Kappa＜0.75，說明兩種檢查方法的診斷結果具有一致性，一致性中等，超聲檢查的診斷能力尚有不足。

表1 兩種檢查方法診斷胎兒中樞神經系統畸形的一致性分析[單位：例]

（3）超聲和MRI檢查對胎兒中樞神經系統畸形的診斷符合率比較見表2。由表2可知：兩種檢查方法對胎兒側腦室擴張、Dandy-Walker畸形、透明隔缺如、蛛網膜囊腫的診斷符合率差異無統計學意義（P＞0.05），對胼胝體發育不良的診斷符合率差異具有統計學意義（P＜0.05）；總的診斷符合率方面，MRI檢查較超聲檢查高，但二者差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩種檢查方法對胎兒中樞神經系統畸形的診斷符合率比較[病例單位：例(%)]

3 討論

胎兒畸形是指胎兒各器官組織存在形態結構的異常，其發病機制尚未完全闡明，目前認為主要與遺傳因素、環境因素有關，妊娠早期孕婦免疫力較低，感染、藥物、大量飲酒等均可能導致胎兒畸形[2]。近年來，伴隨著我國全面二胎政策的開放，大齡孕婦數量激增，科學研究還顯示35歲以上的婦女懷孕發生胎兒畸形的概率增高。胎兒中樞神經系統畸形在胎兒畸形中占有較大比例，因此是我國當前篩查、診斷、預防和干預工作的重點。本研究旨在提高MRI檢查對胎兒常見中樞神經系統的診斷效能，從而為臨床產科決策提供更加可靠的影像學依據。

一直以來，超聲檢查是胎兒中樞神經系統首選的影像學檢查方法，具有無創、無痛、安全、操作簡單、可重復性強的特點，但是存在一定的局限性，如超聲檢查對軟組織分辨率較低，當孕婦存在子宮肌瘤、子宮畸形、羊水過多或過少、胎位不佳等情況時不能清晰顯示胎兒的顱腦結構，等等。本組病例中，超聲和MRI檢查的診斷結果的一致性中等，總的診斷符合率差異無統計學意義（P＞0.05），說明超聲檢查對胎兒中樞神經系統畸形的總體診斷是相對穩定、可靠的；超聲檢查診斷能力尚有不足，漏診的情況主要見于胎兒顱腦中線結構存在的畸形，其中以胼胝體發育不良的診斷符合率（50.00%）顯著較低，分析主要原因可能是胎兒體位、骨質聲影、位置深在等技術限制造成操作醫師難以獲取標準的矢狀位切面導致診斷信心不足或困難。

MRI檢查對胎兒的探索始于1980年，大多數用于評估孕婦骨盆解剖的目的，但是存在掃描時間過長、無法解決胎兒運動偽影的瓶頸以及胎兒暴露于電磁場內是否安全的問題，長期以來阻礙了其臨床推廣應用。21世紀以后，開發MRI快速成像技術成為業界熱點，HASTE等成像序列相繼問世，日臻成熟。截至目前，還沒有確切證據表明短時間暴露于電磁場內對胎兒有害，也未見到MRI檢查引發胎兒任何不良反應的相關報道，但是仍普遍主張盡量在妊娠3個月以后再實施MRI掃描。承上，MRI應用于產前胎兒中樞神經系統檢查凸顯超聲不可比擬的技術層面優勢：①多參數成像，軟組織分辨率更高，能夠清晰地顯示胎兒腦灰白質、腦室系統、蛛網膜下腔等解剖結構；②多方位成像，視野更大，有利于從不同角度立體觀察腦組織全貌，不容易遺漏病變；③圖像質量不受腸氣、骨骼、羊水、胎兒體位等外部因素影響。本組病例中，MRI檢查總的診斷符合率（95.12%）高于超聲檢查（82.93%），符合研究的預期結果；漏診Dandy-Walker畸形、蛛網膜囊腫各1例，均為孕齡21周的較小胎兒，腦發育程度尚不足，并非處于MRI檢查的最佳時間。

雖然MRI檢查對胎兒常見中樞神經系統畸形的診斷效能優于超聲，是最佳的影像學檢查方法，但限于現階段我國基層醫療機構1.5T磁共振設備的普及率遠低于超聲設備，并且其無法實現實時動態成像、孕婦患有幽閉恐懼癥則不能實施檢查、費用較為昂貴等，因此不能完全取代超聲檢查作為產前廣泛篩查的首選方式。

綜上所述，在產前胎兒常見中樞神經系統畸形的篩查中，宜首先選擇超聲檢查，對于超聲診斷醫師存在疑慮、無法確診的病例，再選擇MRI檢查作為必不可少的重要的補充方式，進一步印證或補充診斷；對于超聲診斷能力不足、易于漏診的胼胝體發育不良等中線結構畸形，均需MRI檢查加以補充確診。