小兒重癥肺炎機械通氣氣道護理新進展

文/韋玉蘭

肺炎是臨床內科十分多見的呼吸系統疾病，任何年齡段均會發病，其中小兒是該病易患人群，亦是小兒主要死亡原因。肺炎患兒往往是因病毒感染誘發疾病，患兒發病后在病原微生物影響下其多存在氣體交換障礙、缺氧及呼吸功能異常，極易誘發呼吸性酸中毒與低氧血癥，對其生長發育及身體狀況均存在嚴重影響[1]。故患兒發病后積極針對其病情采取精準的治療干預尤為關鍵，臨床對于重癥肺炎患兒通常予以機械通氣治療。為提高患兒治療效果，改善其通氣狀態，現就小兒重癥肺炎機械通氣氣道護理展開以下綜述：

1 濕化氣道護理

正常的呼吸道黏膜具有濾過、加溫、加濕及消除呼吸道內異物等功能。人工氣道建立后，機體加濕、加溫功能缺失，若長期直接吸入未加濕、加熱的氧氣，會造成支氣管分泌物濃稠不易排出，變成痰痂，以至堵塞氣管套管，使呼吸道受阻嚴重，因此應常規應用呼吸機濕化設備，并及時替換冷凝水集水杯。濕化液多采用0.45%鹽水，研究表示0.45%鹽水濕化液可使細胞腫大比例縮小[2]，同時降低痰液濃度，對氣道與肺組織損害較小，有良好濕化作用。0.45%鹽水是將生理鹽水與注射用水對半混合配制得出，0.45%鹽水是低滲溶液，當機體水分揮發后，留在呼吸道內水分滲透壓與生理需求吻合，可稀釋痰液，減少了吸痰時間與氣體黏膜損傷程度。而在治療時需熟練掌握濕化液用量與溫度，若濕化不足，易出現痰栓，對患兒通氣造成影響，并會誘發繼發感染；濕化過量則會誘發黏膜水腫及氣道痙攣，使氣道阻力增加，影響患兒呼吸功能。因此應依照患兒痰液狀況選擇濕化液用量，每天用量應保持在250~300ml左右，濕化液溫度應保持在32~35°左右[3-4]。

2 吸痰護理

維持呼吸道通順是保證足夠通氣與充足氣體交換、保持人工氣道通暢的重點，而吸痰是維持呼吸道通順的首要護理措施。對呼吸道分泌物不明顯的氣管切開患兒不做常規吸痰操作，有痰液才予以處理，倡導適時吸痰，如患兒咳嗽劇烈有憋氣或嗆咳現象時、患兒胸部或在床旁可聽及痰鳴音時、氧分壓或血氧飽和度驟然下降時及呼吸機氣道壓力上升時等[5]。吸痰壓力保持在0.02~0.04Mpa左右，吸痰時間在15s以內，采取吸痰與霧化、拍背聯合方式，霧化后給予拍背，拍背后給予吸痰，其排痰作用更明顯；3.在吸痰時應嚴格掌握吸痰管插入深度，防止吸痰管前端吸孔損傷氣道黏膜，而造成氣道粘形成血腫與血痂。吸痰時從插入管套管口開始，自上而下進行吸痰，當吸痰管達至氣管套管口下1~2cm時松開吸痰管上方控牙開關，將吸痰管送至氣管內15~17cm處后回伸1cm，再打開吸痰管上方空壓開關，自下而上進行吸痰。此種方式規避了常規吸痰時，將管口痰推至支氣管或肺部，造成肺部感染加劇，引發外源性感染的概率[6-7]。

3 吸痰護理

范文娟等[8]表示，與完全仰臥位對比，采取半臥位的患兒呼吸機相應性肺炎發生概率明顯降低。張新萍等[9]證實將床頭抬高30~45°可有效避免誤吸嘔吐物現象發生，且將床頭抬高后患兒肺部殘存容量擴大，有利于呼吸，但床頭抬高后患兒容易下滑，因此可在年齡較小患兒腰背部放置小軟枕，將年齡較大患兒床尾抬高并做好骶尾部皮膚護理。根據患兒具體病情每隔1~2h翻一次身，將患兒身體翻至90°側臥位，在腋下與前胸放置軟墊，在后背放置軟墊后加沙袋予以固定，避免體位出現變化[10]。

4 嚴格進行隔離消毒措施

因人工氣道損傷了患兒呼吸道屏障作用，使其局部防御功能大幅度降低，導致患兒在原發疾病與呼吸衰竭前提下繼發感染。因此做好隔離顯得尤為重要，密封性吸痰管與呼吸機管路裝置均選擇一次性。將患兒安頓至單間病房，確保病房內干凈整潔，予以病房內通風換氣，3~4次/d，用有效氯消毒物品表面、桌椅板凳及地面，2次/d，護理人員在實施各種治療前后均須嚴格消毒手部，嚴格按照無菌要求執行各種護理操作，予以患兒氣管切口消毒劑護理，2~3次/d，同時加強患兒口腔護理與皮膚護理，2~3/d[11-12]。

5 密切監測患兒生命體征

嚴密觀測患兒各項生命指標，若發現患兒突然發生氣道高反應性（三凹征、發紺、發作性呼吸困難）、氣道梗塞、分泌物堵塞、抽搐、嗆奶及呼吸暫停等癥狀時，表示病情加重，此時正處在呼吸衰竭，甚至呼吸心跳停滯，須嚴格做好呼吸機協助通氣、氣管插管等準備。因小兒重癥患兒具有發病急驟、病情變化迅速等特點，臨床上早期難以發現與治療，故患兒通常失去最佳治療時間，預后極差。因此如何在臨床上找尋一直該病早期的診斷指標，可早期有效發現并及時治療十分重要[13-14]。

6 機械通氣模式選擇

小兒重癥肺炎治療關鍵是改善其通氣功能，糾正缺氧狀態。常規鼻導管供氧方法無法有效改善患兒缺氧狀態，而有創呼吸機使用時又須建立人工氣道，治療途中會出現各種呼吸機相應并發癥，因此現今臨床倡導采取CPAP持續氣道正壓措施。徐梅先等[15]覺得在疾病前期給予經鼻腔持續氣道正壓通氣，可有效減少有創機械通氣使用頻率，且可明顯改善肺部通氣功能，降低患兒張口呼吸次數，改善治療中的氣體外泄情況，同時加強血氧含量并糾正低氧血癥。但CPAPH通氣措施只可供應持續氣道正壓，不能有效形成呼吸頻率，因此對于部分重癥型呼吸衰竭或無法自主呼吸患兒治療效果不是很理想。故早期應采取CPAP持續氣道正壓通氣，盡量降低應用有創呼吸機次數[16]。

7 小結

維持呼吸道通順是小兒重癥肺炎通氣氣道護理的重心，預防與防控發生并發癥、縮短住院時間、降低患兒家屬經濟負擔及提升家屬滿意度是護理管理的目的。因小兒氣管窄小，管腔內血管復雜，黏膜極易出現充血水腫進而造成阻塞、同時患兒表達力較差、依從性不佳、且病情變化迅速、人工氣道滑脫或窒息等，導致加大患兒護理難度。需及時清理患兒口腔內分泌物，維持呼吸道通順；并根據患兒具體情況定時為其翻身，做好體位護理，應用32~35℃的0.45鹽水將氣道濕化，維持氣道通順；在無菌環境下對患兒予以適時吸痰護理；密切監測患兒各項生命體征；及時采取急危重相關指標檢測，及時予以機械通氣等護理措施。盡早改善患兒通氣狀態，糾正缺氧反應。因重癥肺炎患兒除了呼吸系統發生變化外，也會出現循環、消化及神經系統等各臟器功能障礙，因此不能只關注呼吸方面的護理，同時應根據具體情況與變化做好其他系統相應護理措施。