白內障圍手術期對眼表影響的研究進展

文/余釔妃，梁若愚，李爽樂

白內障超聲乳化摘除術屬于眼外科比較常見的手術，具有手術時間短、組織損傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，已經成為當前治療白內障的主要手術方式[1]。術后大多患者視力恢復快，視力良好，并發癥少。但經觀察發現在白內障圍手術期，干眼癥是其比較常見的并發癥，臨床表現為視物模糊、燒灼感、干澀感、異物感等[2]，增加患者的痛苦，影響手術療效。根據日本學者報道，白內障術后干眼發生率為55.7%，術后4周干眼發生率為31.3%。許多研究表明白內障圍手術期眼表損傷的發生率和嚴重程度正逐年增加[3]，嚴重影響了白內障手術的療效。本篇綜述就引起白內障圍手術期對眼表造成損傷的原因、相關治療、預防以及最新研究進展進行概述。

1 白內障圍手術期眼表損失發生原因

1.1 手術本身及藥物的影響

（1）白內障手術切口在角膜中潛行后形成，損傷角膜神經叢，破壞了角膜神經支配的正常組織，破壞了完整的神經反射，致角膜知覺功能及角膜敏感性降低、瞬目減少和瞬目間歇時間延長。此外手術還會降低淚腺的負反饋，減少淚液的分泌，增加上皮通透性，降低上皮代謝的活性，進而導致黏蛋白分泌減少，影響上皮傷口的愈合、淚膜的重建[4]。

（2）手術切口降低角膜表面規則性，改變了角膜表面的光滑曲率，導致淚膜分布不均，破裂時間縮短，而且創傷性的治療方式還破壞了結膜杯狀細胞角膜和緣干細胞，導致黏蛋白黏附角膜上皮功能異常、跨膜蛋白和黏蛋白分泌減少，淚膜穩定性下降[5]。

（3）研究表明表面麻醉和使用含有防腐劑的局部滴眼液對眼表上皮細胞有一定毒性，這種毒性作用呈現劑量依賴，且會減少黏蛋白表達數量，改變細胞膜的滲透性，縮短BUT（break-up time），造成角膜上皮點狀剝脫，引起結膜充血、濾泡增生、嚴重結膜瘢痕、角膜糜爛等現象，導致淚膜不穩定，延緩角膜知覺的恢復[6]。白內障術后會常規滴用糖皮質激素類眼液，相關文獻報道，長期使用糖皮質激素滴眼液，會影響淚液的分泌，這種是由于糖皮質激素可抑制合成代謝、導致蛋白質和脂肪分解，進而縮短淚膜破裂的時間[7]。術前使用聚維酮碘消毒、手術中大量灌注液的沖洗會影響黏蛋白的分泌，降低結膜杯狀細胞的密度，降低淚膜穩定性，引起眼部刺激感[8]。

（4）手術顯微鏡下的光暴露不僅會對視網膜產生光毒性，對眼表和淚膜也會有光毒性用，在進行眼科手術時眨眼、瞳孔縮小等生理防御機制不能正常發揮作用，在手術顯微鏡的光毒性作用下，眼表和淚膜損傷很可能會加劇[9].同時副淚腺可能會因光毒性作用而暴露和受損，導致淚液分泌神經系統阻塞，淚液分泌量降低[10]。因此，白內障手術時，將患眼暴露于手術顯微鏡下，顯微鏡的光和熱可能會導致眼表損傷、淚膜損傷以及副淚腺受損，從而誘發干眼癥[11]。

（5）Park、Han等[12]人認為瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction,MGD可能是引起白內障術后眼表損失的原因之一。有學者[13]通過對患年齡相關性白內障的MGD患者行前瞻性自身對照，結果發現，白內障超聲乳化摘除術可影響瞼板腺脂質分泌，顯著升高患者的瞼板腺積分、OSDI評分、瞼緣形態評分，明顯縮短BUT。該研究證實白內障手術容易加重MGD，MGD一旦誘發或加重，就會增加淚膜的蒸發，從而導致淚膜不穩定，影響患者的視覺質量[14]。

（6）炎癥是導致眼表損失的重要機制，白內障手術會造成眼部產生應激反應，多種促炎癥因子的表達增加，其中升高最為明顯的是IFN-γ[15]。研究證實[16]，圍手術期大力打開眼瞼、表麻、含防腐劑的滴眼液、角膜神經損傷等可能會降低淚膜的穩定性，同時還會導致淚液和眼部表面上促炎因子、上皮細胞趨化因子分泌的增加，激活眼表炎癥，造成淚膜穩定性的進一步下降，形成惡性循環，損傷眼表上皮細胞并誘發鱗狀上皮化生，最終導致淚腺功能障礙，這也是造成眼部不適癥狀的原因。

1.2 患者自身因素

（1）許多研究[17]發現，糖尿病患者比正常人群更容易患有干燥性角結膜炎，且糖尿病患者白內障術后的眼部不適感比正常人更明顯，淚膜恢復時間更長。

有研究認為合并有糖尿病的患者進行白內障手術時，其結膜、淚腺、杯狀細胞和周圍神經對這些結構的神經支配，不僅受到糖尿病的損害，而且還受到手術的損害[18]。并且糖尿病患者白內障術后干眼癥狀嚴重與糖尿病本身對淚膜的影響也有關。糖尿病患者中廣泛存在基礎淚液分泌量減少、淚膜穩定性下降和杯狀細胞密度下降等癥狀，其中以2型糖尿病患者表現較為明顯。且糖尿病患者術后炎癥反應重、自身傷口愈合慢，這也使得淚膜恢復穩定所需時間延長[19]。

（2）老年人由于淚液流動性差、分泌量減少，脂質層基礎分泌量下降，影響了正常的生理功能，進而降低上皮修復能力，造成高齡患者術后淚膜穩定性下降，出現術后眼表炎癥、瞼板腺功能損害。此外，老年人還容易出現淚液清除減慢、淚膜不穩定、眼表炎癥，主要是由于角膜下方的球結膜松弛所致[20]。

（3）一些報道認為，眼表損失還與體質量指數降低、女性及高血壓等因素有關。

（4）腎移植患者由于長期使用免疫制劑和腎上腺皮質激素，導致自身免疫力下降，進而造成角膜神經末梢改變和上皮修復能力下降，最終導致白內障術后淚膜功能變差。

2 預防措施及治療

2.1 預防措施

術前重視患者的篩查工作，有必要在術前檢查患者的眼表情況及做好瞼板腺功能評價。研究顯示術前給予瞼板腺按摩聯合左氧氟沙星、玻璃酸鈉及普拉洛芬滴眼液可以有效減輕患者術后的眼表損害。

手術時間越長，越易造成眼表細胞微絨毛結構損傷和術后杯狀細胞密度減少，因此應在保證手術效果的前提下，盡量減少術中超乳針頭進出前房的次數和手術的時間，保護角結膜組織。手術顯微鏡照射可能會加重術后干眼癥狀和體征，術中應盡可能減少微光照射，減少患眼的光暴露時間，并且可通過使用適當地濾光片和短時間的曝光，減少由操作顯微鏡的特定光組件造成的危害。

2.2 治療

術前行瞼板腺按摩能夠優先改善合并有瞼板腺功能障礙白內障患者的眼表狀態。瞼板腺按摩在臨床上比較常見，通過擠壓、按摩增加眼部壓力，促進瞼板腺分泌物增加，改善分泌物的質量，加快其排出，進而達到疏通阻塞瞼板腺的目的，減少對淚膜穩定性的影響，減輕術后眼部不適。新型的瞼板腺物理治療，如強脈沖光系統（IPL）、熱脈動治療系統等可用于白內障圍手術期眼表損傷患者的治療。除此之外，一些中醫治療方法，如藥物熏洗、針灸治療、針刺等也能夠取得滿意的效果。

3 總結及展望

白內障圍手術期眼表損傷的發生機制是多因素的，各種因素破壞了正常的眼表環境、致角膜敏感度下降、淚液生理紊亂，進而影響了淚膜的穩定性，減弱了眼表的屏障功能，造成眼表炎癥反應，從而導致一系列的眼部不適感和干眼癥狀的發生與加重。目前白內障圍手術期眼表受損的發生率越來越高，預防及治療顯得尤其重要。加強認識白內障圍術期眼表的狀態，提高白內障手術的療效，減少因手術造成的不必要損失色，對于提高患者的生活質量具有重要意義。