血清膽紅素與血液透析患者不良預后的相關性

朱 靜，孫麗敏，楊京新，王碧飛

（深圳市羅湖區人民醫院腎內科，廣東 深圳 518000）

據報道[1]，從1990年至今慢性腎臟病發病率由214.63/10萬人口增加至288.53/10萬人口，慢性腎臟病導致的年齡標準化死亡率增加了4.39%。終末期腎病成為重要公共衛生問題，尋找預測血液透析患者不良預后的指標具有重要臨床意義。血清膽紅素是臨床上廉價、易得的指標，本文通過回顧性分析血液透析患者血清膽紅素與其不良預后的相關性，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月～2019年12月深圳市羅湖區人民醫院血液透析中心維持性血液透析患者224例作為研究對象。納入標準：①維持性血液透析（2～3次/周）)時間≥6個月；②年齡≥18歲。排除標準：①透析前確診惡性腫瘤及血液系統疾病、活動性肝病、缺少隨訪數據；②改行腹膜透析、腎移植。

1.2 方法 收集患者的一般資料及實驗室監測數據，包括年齡、性別、透析齡、血紅蛋白（HB）、血鉀（K）、血鈉（Na）、血鈣（Ca）、血磷（P）、血清鐵（Fe）、甲狀旁腺素（PTH）、血白蛋白（ALB），血清總膽紅素（TBiL），直接膽紅素（DBiL），間接膽紅素（IBiL），是否發生不良預后事件。本研究中的不良預后事件指的是心腦血管疾病（短暫性腦缺血發作、腦出血、腦梗死、心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、嚴重心律失常）及全因死亡。根據患者是否發生不良預后事件分為不良預后組和未發生不良預后組。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS 19軟件進行統計學分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以（n）表示，采用χ2檢驗或Fisher檢驗。通過繪制ROC曲線計算關鍵指標的診斷效能，使用多因素Logistic回歸分析發生不良預后的影響因素。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 共224例患者，不良預后組84例（全因死亡49例，心腦血管事件35例），未發生不良預后組140例。未發生不良預后組及不良預后組年齡、TBiL、DBiL、Na、Fe、PTH、ALB比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、透析齡、IBiL、HB、K、Ca、P比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

注：a 表示Fisher檢驗

2.2 多因素Logistic回歸分析發生不良預后的影響因素 多因素Logistic回歸分析顯示，血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素對不良預后無影響，而年齡、PTH每增加1%，發生不良預后的概率分別增加1.069倍、1.018倍；血鈉、血清鐵每增加1%，發生不良預后概率下降為原來的0.858、0.892倍，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析發生不良預后的影響因素

2.3 ROC曲線分析血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素預測不良預后的診斷效能 血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素預測不良預后的ROC曲線下 面 積 分 別 為0.708（95%CI：0.639～0.777，P=0.000），0.617（95%CI：0.541～0.692，P=0.003），0.699（95%CI：0.628～0.769，P=0.000），見圖1。

圖1 血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素預測不良預后的診斷效能的ROC曲線圖

3 討論

膽紅素是在網狀內皮系統中產生的紅細胞分解代謝的最終產物，既有神經系統毒性，又可以抑制亞油酸和磷脂的氧化，通過清除各種生化反應產生的過氧自由基，發揮抗氧化的功能[2]。對遺傳性非溶血性高膽紅素血癥的研究表明[3]，此類患者心血管疾病的風險降低并且全因死亡減少50%。對非透析人群的研究結果提示[4，5]，血清膽紅素水平降低與較高的冠心病發生率相關。透析患者與非透析患者在心血管事件危險因素方面存在明顯差異。研究表明[6]，降低低密度脂蛋白有助于降低非透析患者的心血管相關死亡率，但在透析患者中未觀察到這一點，特別是在已經存在心血管疾病的情況下。但膽紅素如何影響血液透析患者心腦血管事件及全因死亡的臨床數據較少，結果仍存在爭議。

一項對885例血液透析患者的研究提示[7]，基線血清IBiL≤3.3 μmol/L的患者全因死亡的風險比為1.661（95%CI：1.114～2.476，P=0.013）。在腹膜透析方面也有類似的結果，范瑾瑾等[8]對880例腹膜透析患者的研究表明，基線血清TBiL≤3.4 μmol/L的腹膜透析患者全因死亡的風險比為1.702（95%CI：1.093～2.650，P=0.019），心血管事件死亡的風險比為1.760（95%CI：0.960～3.227，P=0.068）。但Su HH等[9]對臺灣47,650例血液透析患者的研究表明，高膽紅素水平與長期血液透析尿毒癥患者的死亡率相關，死亡的風險比為1.44（95%CI：1.06～1.96，P＜0.01）。另有研究表明[10]，血清總膽紅素水平與年齡、高血壓和2型糖尿病的發生率呈線性相關，血清總膽紅素水平與3年死亡率呈u型關系，血清總膽紅素為8.55～10.28 μmol/L的患者3年死亡率最低。本研究結果顯示，不良預后組血清總膽紅素、直接膽紅素均高于未發生不良預后組（P＜0.05），但多因素Logistic回歸分析顯示，其對不良預后無明顯影響。而ROC曲線分析顯示，血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素預測不良預后的ROC曲線下面積分別為0.708（95%CI：0.639～0.777，P=0.000），0.617（95%CI：0.541～0.692，P=0.003），0.699（95%CI：0.628～0.769，P=0.000）。膽紅素升高與維持性血液透析不良預后風險增加的原因尚不明確，可能原因有：①紅細胞的壽命縮短及異常凋亡：膽紅素是紅細胞代謝的產物，貧血是透析患者最常見的并發癥，膽紅素的升高可能提示紅細胞的異常凋亡，影響患者預后[11]；②心力衰竭：透析患者往往有心功能不全及容量負荷過重，導致肝臟、胃腸道淤血，引起膽紅素升高[12]；③與蛋白質能量消耗相關：有研究指出[13]，低膽紅素與低體重相關，低體重對血透患者往往提示著蛋白質能量消耗，導致不良預后增加；④血液透析本身的影響：膽紅素具有抗氧化應激的的作用，能減少心血管死亡[14]。但是血液反復與透析膜接觸、透析液微生物污染、透析人群維生素C和E水平降低等多種因素導致血液透析患者微炎癥和氧化應激水平升高，膽紅素的抗氧化作用難以發揮[15]。

綜上所述，發生不良預后的血液透析患者血清總膽紅素、直接膽紅素比未發生不良預后組的高，但其不是獨立危險因素。由于此研究樣本量較少，且為單中心、回顧性研究，存在一定局限性，今后需要前瞻性隊列研究進一步證實膽紅素與透析患者不良預后的相關性。