胰腺炎后胰島功能損傷與胰源性性糖尿病的關(guān)系

郭俊龍

（天津市寧河區(qū)醫(yī)院普外科，天津 301500）

胰腺炎（pancreatitis）是各種胰酶通過不同途徑相繼提前在胰腺管活腺泡內(nèi)被激活對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的局部和全身性損傷[1]。主要分為急性胰腺炎和慢性胰腺炎，急、慢性胰腺炎可能影響胰島功能，但其具體發(fā)病機(jī)制、相關(guān)性尚不清楚，缺乏大樣本、多中心的臨床對(duì)照研究[2]，胰腺炎后胰島功能不全是未來的研究的重點(diǎn)。本文就不同嚴(yán)重程度、不同病因急性胰腺炎、慢性胰腺炎對(duì)胰島功能的損傷進(jìn)行總結(jié)，為此類疾病的干預(yù)和治療、預(yù)防胰腺炎后繼發(fā)糖尿病提供參考。

1 概述

急性胰腺炎分為水腫型和重癥壞死性胰腺炎，若治療不徹底可發(fā)展成為慢性胰腺炎，甚至?xí)?dǎo)致胰腺纖維化，胰島數(shù)量減少，胰島功能減退，胰島素分泌減少，進(jìn)展為胰島素依賴性糖尿病[3]。急性胰腺炎是由于胰腺內(nèi)、外分泌不足引起。胰腺外分泌功能不全是指胰腺分泌的各種消化酶減少，食物消化吸收功能減退，引起消化系統(tǒng)異常的疾病，可發(fā)生于輕度急性胰腺炎后，但在重癥急性胰腺炎中更為常見[4]。急性胰腺炎發(fā)生時(shí)胰腺外分泌部充血壞死，部分區(qū)域正常腺泡消失，壞死區(qū)域胰島結(jié)構(gòu)不完整、腺泡受損，部分胰島細(xì)胞壞死，通常伴有血糖升高[5]。胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞受損造成功能失調(diào)甚至喪失，從而導(dǎo)致血糖等調(diào)節(jié)發(fā)生異常[6]。重癥壞死性胰腺炎是胰腺自我消化引起胰腺組織壞死，胰島大量破壞，發(fā)生急性胰島功能不全，胰島素嚴(yán)重不足，引起胰島素依賴性糖尿病[7]。因此，胰源性糖尿病是在胰腺外分泌功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生，與2型糖尿病臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和預(yù)后相似，反復(fù)低血糖是該病的主要的臨床特點(diǎn)。因此，研究胰腺炎后胰島功能不全相關(guān)性，對(duì)及時(shí)預(yù)防和治療胰源性糖尿病具有重要的臨床價(jià)值。

2 急性胰腺炎

2.1 不同類型急性胰腺炎對(duì)胰島功能的損傷

2.1.1 水腫型 水腫型急性胰腺炎是急性胰腺炎的輕癥，通過及時(shí)有效的保守治療，多數(shù)患者臨床癥狀緩解，血尿淀粉酶水平恢復(fù)正常[8]。但該病對(duì)患者胰腺內(nèi)分泌功能的影響尚存在爭議。劉麗娜[9]的研究通過口服葡萄糖耐量試驗(yàn)評(píng)估87例急性胰腺炎患者胰島功能，隨訪中位時(shí)間為4.50個(gè)月。結(jié)果顯示，33.15%的急性胰腺炎患者存在血糖代謝紊亂，但其胰島功能正常，表明輕度急性胰腺炎后未造成胰島功能異常。但段澤[10]的研究顯示，輕度急性胰腺炎患者發(fā)病2年后空腹血糖、胰島素、C肽、糖化血紅蛋白水平逐漸恢復(fù)至正常水平。而田蜜[11]研究顯示，急性輕型胰腺炎患者發(fā)病1～3個(gè)月后胰島素、C肽、血尿淀粉酶水平均恢復(fù)正常，表明急性水腫型胰腺炎后對(duì)胰腺內(nèi)分泌功能會(huì)造成一定受損，但該損傷可在短期內(nèi)恢復(fù)正常，其具體的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

2.1.2 重癥壞死型 重癥壞死型急性胰腺炎是胰酶內(nèi)被激活或誘導(dǎo)胰腺實(shí)質(zhì)的自身消化，會(huì)釋放大量的炎癥因子，并引起炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)[12]。同時(shí)造成胰腺細(xì)胞和胰島功能損傷，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能改變，胰島素分泌下降，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多臟器功能衰竭，臨床治療難度較大[13]。雖然隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，加之對(duì)胰腺炎發(fā)病機(jī)制的深入了解，臨床治療已經(jīng)取得較好的效果。但多數(shù)患者康復(fù)后仍可能遺留各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。張愛民[14]的研究顯示，重癥壞死性胰腺炎后胰腺分泌功能指標(biāo)異常，且在較長時(shí)間內(nèi)仍未完全恢復(fù)，甚至?xí)霈F(xiàn)胰腺內(nèi)分泌功能損傷加重現(xiàn)象。李麗英[14]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌功能受損程度與發(fā)病時(shí)病情嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，但仍存在爭議。有研究顯示[15]，胰腺內(nèi)外分泌功能障礙與胰腺壞死程度密切相關(guān)，且胰腺壞死造成的內(nèi)分泌功能不全屬于不可逆損傷。另有學(xué)者進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[16]，重癥和輕癥壞死性胰腺炎患者血糖、血漿胰島素、C肽水平均發(fā)生異常，且輕癥患者各指標(biāo)水平均低于重癥患者（P＜0.05），提示重癥與輕癥壞死性胰腺炎患者比較，胰腺內(nèi)分泌功能損傷相對(duì)更嚴(yán)重，且重癥患者恢復(fù)胰腺內(nèi)分泌功能恢復(fù)時(shí)間更長，進(jìn)一步提示重癥壞死性腺炎患者胰島B細(xì)胞內(nèi)分泌物功能損害可能更長遠(yuǎn)。因此，對(duì)于重癥壞死性腺炎患者可能需要更長療程外源性胰島素補(bǔ)充治療，以促進(jìn)胰島功能的恢復(fù)。

王瑞星[17]的研究觀察了124例重癥壞死性胰腺炎患者空腹血糖、胰島素水平、胰島素抵抗和敏感指數(shù)、慢性健康評(píng)分Ⅱ以及其相關(guān)性。結(jié)果顯示重癥患者空腹血糖、胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)均高于輕癥患者，胰島素敏感指數(shù)低于輕癥患者，且慢性健康評(píng)分Ⅱ高于輕癥患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），多回歸因素分析顯示慢性健康評(píng)分Ⅱ與空腹血糖、胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)呈正相關(guān)，與胰島素敏感指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，此外，重癥患者感染、膿腫、壞死、急性損傷、病死率均高于輕癥患者。表明重癥與輕癥壞死性胰腺炎比較，重癥患者胰腺內(nèi)分泌功能受影響較大，并會(huì)顯著提高患者慢性健康評(píng)分Ⅱ，降低患者生活質(zhì)量，影響患者良好預(yù)后。袁寧[18]研究顯示，重癥壞死性胰腺炎和輕癥患者空腹血糖、胰島素、C肽及糖化血紅蛋白均高于對(duì)照組，胰島B細(xì)胞功能指數(shù)均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。說明重癥和輕癥壞死性胰腺炎均會(huì)造成胰島內(nèi)分泌功能損傷，但是否與遠(yuǎn)期胰腺內(nèi)分泌功能不全甚至繼發(fā)糖尿病有關(guān)，仍有待進(jìn)一步研究研究。

2.2 不同病因急性胰腺炎對(duì)胰島功能損傷 急性胰腺炎依據(jù)病因可分為酒精性胰腺炎、膽源性胰腺炎、高三酰甘油血癥性、特發(fā)性胰腺炎等[19]。目前，關(guān)于不同病因急性胰腺炎對(duì)胰腺內(nèi)分泌功能影響的研究亦存在差異。黃瑤[20]研究結(jié)果顯示，高三酰甘油血癥胰腺炎較其他類型胰腺炎更容易發(fā)生血糖代謝異常，而酒精性與膽源性胰腺炎發(fā)生糖代謝異常的情況相近。同時(shí)隨著隨訪時(shí)間延長，同類型胰腺炎發(fā)生糖代謝異常比例亦相近。但倪慶強(qiáng)[21]的研究發(fā)現(xiàn)，高三酰甘油血癥胰腺炎與其他類型胰腺炎比較，空腹血糖水平明顯升高（P＜0.05），而與膽源性胰腺炎胰島素抵抗指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），上述結(jié)果可能與高三酰甘油血癥胰腺炎納入患者病例數(shù)較少有關(guān)。吳光理[22]研究顯示，酒精性胰腺炎發(fā)病后胰腺內(nèi)分泌功能損害更加嚴(yán)重，且發(fā)病1～3年后胰島素分泌水平顯著下降。因此，酒精對(duì)胰腺可能具有長期慢性損傷，會(huì)隨著發(fā)病時(shí)間的延長造成胰島素分泌功能逐漸下降。

3 慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是由于多種因素共同引起的以胰腺腺泡細(xì)胞破壞，胰腺組織進(jìn)行性纖維化為主要特征的胰腺非特異性炎癥疾病[23，24]。慢性胰腺炎時(shí)胰腺內(nèi)分泌功能不全的發(fā)生機(jī)制主要是由于胰腺外分泌腺體及胰島組織的損傷導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞、其他內(nèi)分泌細(xì)胞的破壞以及腸-胰島軸紊亂，繼發(fā)各種激素（胰島素、胰高血糖素、胰多肽等）紊亂，最終表現(xiàn)出糖耐量異常或顯性糖尿病[25-27]。慢性胰腺炎患者臨床多伴有腹痛、腹脹、消化不良等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，糖尿病是慢性胰腺炎常見并發(fā)癥[28]。Tu J等[29]研究分析了68例慢性胰腺炎患者臨床資料，結(jié)果顯示并發(fā)糖尿病發(fā)生率為40.01%。許宏蓉等[30]認(rèn)為位于胰島中央的β 細(xì)胞受胰多肽細(xì)胞的保護(hù)，胰多肽細(xì)胞分泌水平的下降是胰島受損的早期表現(xiàn)。馬淑杰[31]對(duì)慢性急性胰腺炎后患者胰島功能指標(biāo)、并發(fā)糖尿病發(fā)生率進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示患者分泌受損患者，并發(fā)糖尿病發(fā)生率較高。由此提示，慢性胰腺炎患者胰島功能受損是并發(fā)糖尿病的主要原因。而李博慧[32]的慢性胰腺炎并發(fā)癥糖尿病影響因素研究中發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎并發(fā)癥糖尿病發(fā)生率約為15.32%，且吸煙量大于每年203支、體重減輕、胰腺炎史、胰腺鈣化、胰腺切除術(shù)史患者是慢性胰腺炎患者并發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素。因此，慢性胰腺炎患者并發(fā)糖尿病潛在危險(xiǎn)因素較多，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)慢性胰腺炎患者病情動(dòng)態(tài)管理，以及對(duì)高危人群的篩查，以及時(shí)給予干預(yù)，以有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。

4 總結(jié)

胰腺炎發(fā)病機(jī)制不同，對(duì)胰島功能造成的損傷也存在差異。依據(jù)病因胰腺炎可分為膽源性、酒精性、高血脂等，而按照病程可分為急性和慢性。不同發(fā)病時(shí)機(jī)胰腺炎對(duì)胰島功能損傷，會(huì)隨著病情進(jìn)展程度而發(fā)生變化。胰腺后糖尿病是胰腺炎常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和身體健康，值得臨床重視和關(guān)注。以上文獻(xiàn)顯示，急性重癥壞死性胰腺炎、慢性胰腺炎對(duì)患者遠(yuǎn)期胰島功能影響深遠(yuǎn)，極易并發(fā)胰源性糖尿病。急性輕癥壞死性胰腺炎對(duì)患者胰島功能有損傷，但可在短時(shí)間恢復(fù)，無遠(yuǎn)期影響。同時(shí)膽源性胰腺炎在解除病因后遠(yuǎn)期胰腺胰島功能可自行恢復(fù)。各種類型胰腺炎對(duì)患者胰島功能均會(huì)造成影響，因此注意胰腺炎后期及隨訪期對(duì)胰島內(nèi)分泌功能的檢測，尤其是對(duì)于高危、遠(yuǎn)期胰島功能損傷患者應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)和治療，可能有助于降低胰腺炎患者并發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步改善胰腺后患者生活質(zhì)量。