早期腸內營養對肝移植患者術后肝功能恢復的影響

郭俊龍，曹海鷹

（昆明醫科大學附屬甘美醫院暨昆明市第一人民醫院肝膽外科，云南 昆明 650000）

終末期肝病（end stage liver disease）是指由各種慢性肝損傷所造成的肝病晚期階段，嚴重時可使肝功能極度減退甚至導致肝衰竭，進而危及患者生命安全，肝移植手術是其首選治療方式，但因終末期肝病患者肝臟代謝及合成功能受損嚴重，蛋白質合成減少、流失增加，易出現營養不良等并發癥。此外，移植過程中供體肝臟出現冷、熱缺血及再灌注損傷，一定程度上會加重蛋白的丟失，進而導致患者術后恢復緩慢，延長入住ICU時間[1,2]，因此，有效、安全的營養支持方法對肝移植患者至關重要。本研究主要比較肝移植術后全腸外營養（TPN）和腸內營養聯合腸外營養（EN+PN）對患者肝功能指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月～2020年12月昆明市第一人民醫院收治的肝移植術后患者75例作為研究對象，均為重型肝炎后肝硬化接受肝移植患者，肝功能Child-pugh分級C級，行同種原位異體肝移植手術，排除術前一般情況極差，接受肝移植后死亡的患者。完成肝移植手術患者根據不同營養方式分為術后全腸外營養組（TPN組）37例和術后早期腸內營養聯合腸外營養組（EN+PN組）38例。TPN組男28例，女9例；年齡42～60歲，平均年齡（50.00±3.00）歲。EN+PN組男31例，女7例；年齡41～65歲，平均年齡（52.00±4.00歲）。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理審批，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般處理 ①術前綜合評估患者全身營養狀況；②術后常規使用激素及口服抗排斥藥物（他克莫司、嗎替麥考酚酯）進行抗排斥免疫抑制治療；③術后予患者預防感染、護肝、補充各種電解質、微量元素等常規治療。

1.2.2 營養支持方法 TPN組：按公式：術后能量補給=基礎代謝率×活動系數×應急系數（基礎代謝率=66.473+13.751×體重+5.0033×身高-6.7550×年齡）計算患者術后每日能量總補給，其中非蛋白熱量按1～2 g/（kg·d）補給，糖/脂為1～1.5 g/d補給，非蛋白熱量/氮為150 ml/（kg·d）補給；蛋白熱量按1.5～2.0 g/（kg·d）補給，術后第1天開始經深靜脈導管緩慢補充營養物質到術后第7天。EN+PN組術后第1天開始自外周淺靜脈置管補給營養物質（脂肪乳，葡萄糖，各種微量元素等），術后3天內開始經胃管或經口腔開始進行腸內營養（腸內營養混懸液，流質飲食等），并且聯合外周靜脈補給營養，隨之緩慢逐日減少外周靜脈補給營養能量的同時逐漸每日緩慢增加腸內營養補充。

1.3 觀察指標 分別記錄術前1天及術后第1、3、5、7天TP、ALB變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以（n）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后TP水平比較 EN+PN組術后第1、5、7天TP高于TPN組，差異有統計學意義（P＜0.05）；TPN組術前1天、術后第3天TP高于EN+PN組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術后TP水平比較（，g/L）

表1 兩組術后TP水平比較（，g/L）

2.2 兩組術后ALB水平比較 EN+PN組術后第5天ALB水平高于TPN組，差異有統計學意義（P＜0.05）；TPN組術后第1、3、7天ALB水平高于EN+PN組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后ALB水平比較（，g/L）

表2 兩組術后ALB水平比較（，g/L）

3 討論

近年來乙肝肝硬化患者發病率居高不下，大多數終末期肝病需要接受肝移植[3]，對于肝移植這類創傷極大的手術，圍術期的營養管理也成為了臨床更為重視的問題。肝移植患者由于供肝冷、熱缺血和灌注保存的關系，致使完成肝移植后受體可能出現糖、脂肪、蛋白質的代謝變化，出現糖耐量下降，蛋白質合成減少，脂蛋白合成障礙導致脂肪堆積形成肝脂肪浸潤，甚至機體消耗增加[4]，因此，術后應早期經外周循環或深靜脈給予患者葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑補充足夠營養物質。

肝功能中TP、ALB是評估患者圍術期全身營養狀況最直觀的指標。本研究結果顯示，EN+PN組術后第1、5、7天TP高于TPN組（P＜0.05）；TPN組術前1天、術后第3天TP高于EN+PN組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；EN+PN組術后第5天ALB水平高于TPN組（P＜0.05）；TPN組術后第1、3、7天ALB水平高于EN+PN組，但差異無統計學意義（P＞0.05），考慮原因為術后TPN患者不能經過消化道吸收營養，營養獲取途徑單一，且吸收緩慢，胃腸道不能得到有效的反饋刺激，功能逐漸減弱甚至停滯，導致營養缺失[5]。術后EN+PN方式具有一定的優越性、合理性，在一定程度上可快速、有效的恢復術后肝功能及胃腸道功能。研究表明[6]，EN+PN聯合營養支持屬于人體正常的營養獲得和吸收途徑，可以直接刺激胃腸道對消化液的分泌和釋放，加快胃腸蠕動功能，促進營養的全面吸收，做到肝移植術后有效的快速康復，因此EN+PN聯合營養方式優于TPN。

綜上所述，肝移植術后患者EN+PN較TPN是更健康、更合理的營養支持方法，可促進術后肝功能恢復。因此，針對肝移植術后的患者，若無明顯腸內營養禁忌癥，應早期給予充分的腸內營養支持。