甘孜藏區(qū)三甲醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀及影響因素分析

陳姍姍，單珍卓瑪，陳 穎，王永瓊

（四川省甘孜藏族自治州人民醫(yī)院ICU，四川 康定 626000）

民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是促進(jìn)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展的重要措施之一，然而當(dāng)前我國(guó)民族地區(qū)衛(wèi)生人力資源稀缺成為影響民族區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要問題[1]。四川省甘孜藏族自治州（甘孜州）位于川西高原，由于自然環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、歷史等原因，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人才嚴(yán)重缺乏，根據(jù)《四川省衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)》[2]，甘孜州屬于第三類地區(qū)，要求每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)應(yīng)達(dá)到2.0～3.2人，而2018年《四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示[3]，甘孜州每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)1.67人，低于全省2.97人的平均水平。潘驚萍等[4]研究顯示，甘孜州在四川民族地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員流出占比為52.4%，居全省第一，護(hù)理學(xué)人才是民族地區(qū)急需的衛(wèi)生技術(shù)人才之一。因此，構(gòu)建良好的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，是目前甘孜藏區(qū)面臨的問題。護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境是促進(jìn)或制約護(hù)理專業(yè)實(shí)踐工作場(chǎng)所的相關(guān)因素[5]。護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境健康與否與護(hù)士的離職意愿、工作滿意度以及患者的預(yù)后、安全等密切相關(guān)[6]。研究顯示[7-10]，改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境可以有效降低護(hù)士的離職率，提高護(hù)士及患者的滿意率，保障護(hù)理質(zhì)量，改善臨床護(hù)理結(jié)局。為了解甘孜藏區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀，本研究對(duì)甘孜州三級(jí)甲等綜合醫(yī)院進(jìn)行護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境調(diào)查，以期為改善該地區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年12月1日～31日采用便利抽樣法，選取甘孜藏族自治州三級(jí)甲等醫(yī)院256名執(zhí)業(yè)護(hù)士進(jìn)行電子問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事護(hù)理工作≥1年，具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病史或認(rèn)知障礙。所有參與者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：自制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、工齡、性別、職務(wù)、職稱、學(xué)歷、事業(yè)編制等情況。②護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表：《護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表》[11]由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心組織編寫，由36個(gè)條目和1個(gè)總體評(píng)價(jià)組成，包括10個(gè)維度，即醫(yī)院管理參與度、臨床護(hù)理專業(yè)性、領(lǐng)導(dǎo)與溝通、質(zhì)量管理、內(nèi)部支持、醫(yī)護(hù)合作、專業(yè)提升、人力配備、社會(huì)地位、薪酬待遇。每個(gè)條目分值為0～100分，“0分”表示非常不滿意或非常不同意，“100分”表示非常滿意或非常同意，評(píng)分越高表示執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。

1.2.2 資料收集方法 此次問卷調(diào)查采用電子問卷的方式。調(diào)查前，由調(diào)查者解釋研究目的和調(diào)查內(nèi)容，以及參與者的權(quán)利，征得研究對(duì)象同意后，再由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明問卷填寫方法及注意事項(xiàng)，要求被參與者匿名填寫，并按自身感受如實(shí)填寫。本次調(diào)查共收回256份，剔除無效問卷12份，有效問卷244份，問卷有效率為95.31%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析整理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較用F檢驗(yàn)；維度間相關(guān)性用Spearman相關(guān)性分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境各維度評(píng)分情況 244名護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體評(píng)分為（71.97±16.02）分，各維度評(píng)分由高到低依次為：質(zhì)量管理、醫(yī)護(hù)合作、人力配置、臨床護(hù)理專業(yè)性、專業(yè)提升、領(lǐng)導(dǎo)與溝通、內(nèi)部支持、社會(huì)地位、薪酬待遇和醫(yī)院管理參與度，見表1。

表1 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境各維度評(píng)分情況（，分）

2.2 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，學(xué)歷和事業(yè)編制與甘孜藏區(qū)三甲醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境有相關(guān)性，學(xué)歷越高評(píng)分越高，編制內(nèi)執(zhí)業(yè)護(hù)士評(píng)分高于非事業(yè)編制執(zhí)業(yè)護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素的單因素分析[n（%），]

表2 （續(xù)）

2.3 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素的多元線性回歸分析以護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總平均評(píng)分作為因變量，一般資料和執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示學(xué)歷、是否事業(yè)編制是護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的獨(dú)立影響因素，見表3。

表3 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 執(zhí)業(yè)護(hù)士結(jié)構(gòu)年輕化 從年齡結(jié)構(gòu)上看，68.03%為30歲及以下的護(hù)士，而工作≤10年的護(hù)士占72.95%，這與國(guó)內(nèi)的其他調(diào)查研究結(jié)果相近[12-15]。說明甘孜藏區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士結(jié)構(gòu)偏年輕化。近年隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，國(guó)家政府和省級(jí)部門也不斷提高對(duì)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視，先后出臺(tái)多項(xiàng)政策性文件，這些政策對(duì)貧困的民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起著積極推動(dòng)作用。隨著醫(yī)院擴(kuò)建，注冊(cè)護(hù)士大量增加，很大程度緩解了護(hù)理人才短缺的問題，但甘孜藏區(qū)護(hù)理人才仍嚴(yán)重缺乏，同時(shí)護(hù)理隊(duì)伍的年輕化也給護(hù)理管理者帶來一定管理難度。

3.2 高學(xué)歷護(hù)理人才缺乏 從學(xué)歷結(jié)構(gòu)上看，執(zhí)業(yè)護(hù)士以本科為主，占54.92%，大專占42.21%，中專占2.46%，而研究生學(xué)歷僅占0.41%，高學(xué)歷人才嚴(yán)重缺乏。可能是近年醫(yī)院發(fā)展，在解決人力資源短缺問題時(shí)主要以聘用為主，而聘用護(hù)士大多學(xué)歷不高；另外，甘孜州地處川西高原，自然環(huán)境惡劣、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后、工作生活條件艱苦，留住和引進(jìn)高學(xué)歷人才仍比較艱難。衛(wèi)生人才資源的缺失已成為民族地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要障礙[16]。因此，管理者應(yīng)積極思考更多有效的留住和引進(jìn)護(hù)理人才的政策、措施，加大人才引進(jìn)力度，鼓勵(lì)護(hù)理人員在職深造，提高護(hù)理人員的學(xué)歷水平，建立合理有效的激勵(lì)機(jī)制，提高待遇，提供更多公平的學(xué)習(xí)和晉升機(jī)會(huì)[17]。

3.3 執(zhí)業(yè)護(hù)士職稱結(jié)構(gòu)不均衡 在職稱結(jié)構(gòu)方面，大部分護(hù)士是初級(jí)職稱，占81.56%，中級(jí)占12.70%，高級(jí)占5.74%。高級(jí)職稱比重較小，初級(jí)職稱占主體，導(dǎo)致護(hù)理人才斷層，影響整體醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提升[18]。隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，為解決臨床護(hù)理人才短缺問題，在短期內(nèi)聘用大量護(hù)理人員，護(hù)理隊(duì)伍壯大迅速，因而護(hù)理隊(duì)伍以低年資護(hù)士為主，加之激勵(lì)機(jī)制不完善，高年資和高職稱護(hù)理人員未能按職、分層上崗，從而造成職稱結(jié)構(gòu)不均衡。低年資護(hù)士作為醫(yī)院的新生力量，處于職業(yè)發(fā)展的探索階段，是進(jìn)行職業(yè)生涯規(guī)劃指導(dǎo)的關(guān)鍵時(shí)期[19]，然而由于其業(yè)務(wù)能力、專業(yè)理論知識(shí)、自我防護(hù)意識(shí)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及護(hù)患溝通能力欠缺，存在發(fā)生護(hù)理不良事件和護(hù)理糾紛風(fēng)險(xiǎn)[20]，因此管理者應(yīng)關(guān)注低年資護(hù)士的，鼓勵(lì)其接受繼續(xù)教育，使低年資護(hù)士能快速成長(zhǎng)。

3.4 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境有待提高 本研究顯示，護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體評(píng)分為（71.97±16.02）分，低于2017年全國(guó)三級(jí)醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)總分及青海省和貴州省護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)總分[12，14，21]，可能是甘孜藏區(qū)地處川西高原，社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯緩，管理理念落后，醫(yī)院的薪酬分配制度不完善，不能提供良好的職業(yè)發(fā)展平臺(tái)等原因引起。管理者應(yīng)關(guān)注護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，制訂完善的薪酬分配制度，提供良好的職業(yè)發(fā)展平臺(tái)。本研究中，評(píng)分最高的維度是質(zhì)量管理，說明醫(yī)院在近年的發(fā)展過程中，比較重視護(hù)理質(zhì)量管理，利于為藏區(qū)民眾提供安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，這將有利于藏區(qū)護(hù)理事業(yè)發(fā)展。評(píng)分最低的是醫(yī)院管理參與度，這與國(guó)內(nèi)許多其他研究結(jié)果一致[12-15]。說明護(hù)士在醫(yī)院管理事務(wù)方面的參與度較低。管理者可借鑒國(guó)外磁性醫(yī)院管理方法，建立護(hù)士參與管理的機(jī)制，賦予臨床護(hù)士更多的專業(yè)自主權(quán)，鼓勵(lì)護(hù)理人員參與醫(yī)院的管理決策。有研究顯示[22]，通過引進(jìn)國(guó)外磁性醫(yī)院的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)護(hù)士參與決策、改革護(hù)理模式、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作等方面進(jìn)行積極干預(yù)，護(hù)士的職業(yè)倦怠水平及離職率明顯改善。本研究顯示，社會(huì)地位和薪酬待遇評(píng)分較低，這與2018年青海省護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)一致[12]。甘孜州衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對(duì)滯后，管理者對(duì)護(hù)理專業(yè)的認(rèn)可度較低，不重視護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境，加之薪酬分配制度和福利待遇不合理，導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)職業(yè)價(jià)值和社會(huì)地位感知較低。管理者應(yīng)重視護(hù)士職業(yè)發(fā)展，提供良好公平的執(zhí)業(yè)發(fā)展平臺(tái)和參與醫(yī)院管理的機(jī)會(huì)，完善合理的薪酬分配制度，提高護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感。

3.5 學(xué)歷、是否事業(yè)編制影響護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評(píng)分 本結(jié)果顯示，學(xué)歷與護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評(píng)分存在正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），這與其他相關(guān)研究結(jié)果有所不同[13-15]，分析原因可能是近年管理者意識(shí)到高學(xué)歷人才的重要性，從而加大了本科及以上學(xué)歷的人才引進(jìn)力度，引進(jìn)人才在職業(yè)發(fā)展方面有一定優(yōu)勢(shì)，同時(shí)為了鼓勵(lì)低學(xué)歷護(hù)理人員在職深造，在收入方面與學(xué)歷成正相關(guān)關(guān)系；另外，低學(xué)歷護(hù)士大多為低年資護(hù)士，工作在臨床一線，夜班頻繁，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，還需面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，心理壓力大，對(duì)職業(yè)認(rèn)同感低；因此，學(xué)歷越高的護(hù)理人員對(duì)職業(yè)價(jià)值的感知越高。本研究顯示，事業(yè)編制護(hù)理人員的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評(píng)分遠(yuǎn)高于非事業(yè)編制人員，這與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果一致[12，13]。事業(yè)編制在某種程度上是薪酬待遇的體現(xiàn)，編制的不同造成執(zhí)業(yè)環(huán)境評(píng)分也有不同[23]。在醫(yī)院快速發(fā)展過程中，臨床護(hù)理人力資源的緊缺嚴(yán)重影響了臨床護(hù)理工作的正常運(yùn)行，而編制外護(hù)理人員的加入很快解決了這一問題。目前，聘用護(hù)士已是臨床護(hù)理工作的主力軍。但受現(xiàn)行體制影響，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)于在編護(hù)士和聘用護(hù)士在管理和使用上區(qū)別對(duì)待，一般聘用護(hù)士和在編護(hù)士有相同甚至更強(qiáng)的工作量，工作風(fēng)險(xiǎn)性較高且工資待遇較低，外出學(xué)習(xí)和進(jìn)修升遷的機(jī)會(huì)也較少，這種特殊性容易導(dǎo)致消極的工作態(tài)度進(jìn)而產(chǎn)生倦怠感[24]。因此，管理人員應(yīng)給予聘用護(hù)士更多的關(guān)注，適當(dāng)提高薪酬和福利待遇，提供公平的職業(yè)發(fā)展平臺(tái)，力爭(zhēng)做到同工同酬，才能提高聘用護(hù)士的積極性和職業(yè)認(rèn)同感。

綜上所述，甘孜藏區(qū)三甲醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境有待提高，護(hù)理隊(duì)伍偏年輕化，高學(xué)歷和高年資護(hù)理人才缺乏。管理者應(yīng)關(guān)注護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，提供良好的職業(yè)發(fā)展平臺(tái)，建立護(hù)士參與醫(yī)院管理的制度，完善激勵(lì)機(jī)制，改善薪酬待遇，穩(wěn)定護(hù)理人才隊(duì)伍，提高護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)。