“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的糖尿病延續(xù)護理開展現(xiàn)狀及存在問題的質(zhì)性研究

孫維禧，王艷梅，李 萍，潘欣欣

（1.石河子大學護理系，新疆 石河子 832000；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院護理部，上海 200135）

糖尿?。╠iabetes）作為一種慢性疾病，具有高患病率、致殘率和死亡率的特點，已成為嚴重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題[1]?；颊叱鲈汉笥捎谧宰o能力不佳，管理依從性不高[2]，導致血糖控制不理想?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護理是打造多學科團隊，通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間協(xié)作、聯(lián)系和信息共享等方式實現(xiàn)糖尿病患者信息、關系、管理的連續(xù)性照護服務，最終確保糖尿病患者在患病的全過程中獲得整體、無縫隙的護理[3]。目前全國近90%的三級醫(yī)院已參與醫(yī)聯(lián)體的試點[4]，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護理也逐漸應用于糖尿病管理中，并取得了顯著的效果。本研究通過對已經(jīng)開展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的糖尿病延續(xù)護理的綜合醫(yī)院及社區(qū)的醫(yī)護人員進行訪談，以探討該模式下的延續(xù)護理在臨床實踐中存在的問題，為我國糖尿病一體化、規(guī)范化管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取選取上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院糖尿病?？漆t(yī)生、糖尿病專科護士以及與醫(yī)院聯(lián)動的社區(qū)全科醫(yī)生、護士進行質(zhì)性訪談。納入標準：①從事糖尿病醫(yī)療、護理工作時間≥5年；②中級及以上職稱；③參與糖尿病延續(xù)護理工作且對“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動模式較為熟悉；④愿意參與本次研究。排除標準：不愿參與或中途退出者。樣本量遵循“信息飽和”原則，最終納入社區(qū)醫(yī)護人員7名，綜合醫(yī)院醫(yī)護人員5名，隨機編號為P1～P12，訪談對象資料見表1。

表1 醫(yī)護人員基本信息表

1.2 方法 采用描述性質(zhì)性研究，應用日常語言，通過低推斷性詮釋來呈現(xiàn)現(xiàn)實的質(zhì)性研究方法[5]。有助于了解專業(yè)人員的經(jīng)歷以及對衛(wèi)生護理系統(tǒng)的看法，為臨床干預、問卷開發(fā)和調(diào)查等提供可參考的數(shù)據(jù)[6]。研究者經(jīng)過系統(tǒng)的質(zhì)性研究培訓，掌握質(zhì)性訪談訪談技巧、資料收集、整理分析的具體方法。

1.3 半結構訪談提綱 根據(jù)文獻回顧結果結合研究目的確定初始訪談提綱，選擇2名醫(yī)護人員進行預訪談，根據(jù)預訪談效果對訪談提綱進行修訂，確定最終訪談提綱。訪談前向醫(yī)護人員解釋訪談內(nèi)容和目的，圍繞以下訪談提綱進行深入訪談：①目前您所在的社區(qū)/醫(yī)院是如何開展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的糖尿病延續(xù)護理工作的？開展的效果如何？②您認為在開展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的糖尿病延續(xù)護理過程中，存在什么問題？③您認為影響“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動管理的有利和阻礙因素有哪些？針對阻礙因素您有哪些好的建議？④您覺得如何才能促進醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的聯(lián)動？需要哪些方面的支持與保障？每次訪談30～40 min，注意收集訪談對象神情、動作等非語言信息，并在征得本人同意的情況下進行錄音。

1.4 資料分析方法 資料收集與資料分析同步進行。每次訪談結束后，24 h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化成文字，導入質(zhì)性分析軟件NVivo 10.0進行資料管理和輔助分析。根據(jù)前一次訪談結果，適當調(diào)整訪談過程中的不足，為下一次的訪談設計提供依據(jù)。資料分析采用Braun和Clarke的主題分析法[7，8]：①反復閱讀轉(zhuǎn)錄后的文字稿，熟悉訪談內(nèi)容；②尋找與“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的糖尿病延續(xù)護理開展現(xiàn)狀、存在問題相關的詞句表述，形成初始代碼；③將初始代碼整合到不同的潛在主題中，如描述開展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護理的意義、開展過程中存在的問題等，形成相應的主題；④檢查上一步中形成的主題，將一些主題合并、拆分、刪減，達到內(nèi)部同質(zhì)性和外部異質(zhì)性的標準；⑤確定主題的命名、內(nèi)容，得出結論。

2 結果

2.1 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的糖尿病延續(xù)護理開展現(xiàn)狀

2.1.1 “醫(yī)聯(lián)體”支持下“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護理服務相繼開展 訪談結果顯示，以“醫(yī)聯(lián)體”為載體，綜合醫(yī)院為牽頭單位，醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院為聯(lián)動單位的糖尿病延續(xù)護理得到不同程度的開展。P1：“我們社區(qū)是醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)動單位，患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)到我們社區(qū)之后，我們會把健康檔案進行同步，醫(yī)生根據(jù)他的檔案進行治療和用藥，安排隨訪和簡單必要的檢查，我們也會和醫(yī)院一起開展線下的健康教育?！盤7：“我們社區(qū)設有糖尿病?？谱o理門診，配有專職的醫(yī)生，需要后續(xù)康復治療的患者醫(yī)院會聯(lián)系到我們中心來，患者的情況我們會有交接?；颊呙總€月的電話隨訪、門診隨訪，我們都會做記錄。需要家庭服務的患者，醫(yī)生會和他們簽約?！盤9：“我們醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，我們一方面會給社區(qū)護士做健康指導，開展糖尿病專科培訓，另一方面患者出院前進行評估，制定出院計劃，進行患者家屬的健康教育，出院后給社區(qū)護士交代患者病情，安排?？崎T診的隨訪。”

2.1.2 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護理服務開展意義 受訪者表示，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護理能夠促進患者康復，改善其生活質(zhì)量，提高自理能力，減輕家庭的照顧負擔，同時降低患者的再入院次數(shù)和醫(yī)療費用。P5：“目前糖尿病雖然不能根治，但在醫(yī)院、社區(qū)和家庭的共同支持下，患者的血糖可以得到很好的控制，避免了后期一些并發(fā)癥的發(fā)生，很多患者來醫(yī)院的次數(shù)減少了，生活質(zhì)量也能得到很大的提高?！盤10：“糖尿病嘛還是希望患者做好居家管理，我們給患者和家屬進行糖尿病知識、技能和院后管理的宣教，患者回去之后能夠自我照顧，可以減輕家屬照顧的負擔，同時有了家庭的支持，患者也能更有動力去管理好自己的血糖?！贝送?，受訪者表示，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護理可以培養(yǎng)更多的社區(qū)糖尿病?？谱o士，緩解護理人力資源緊張，提高患者滿意度和醫(yī)院、社區(qū)公信力。P2：“工作開展之后來我們社區(qū)就診的患者更多了，患者也更加相信我們了?！盤8：“我們會給社區(qū)護士進行培訓，這樣社區(qū)護士能更好地指導患者，患者遇到些小問題到社區(qū)醫(yī)院就能得到解決，方便了患者，也減輕了醫(yī)院開展延續(xù)護理的負擔?！?/p>

2.2 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護理開展中存在的問題 受訪者表示，目前“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護理尚處于開展的初期階段，還存在缺乏多學科團隊，管理分散；人員職責分工不明確，延續(xù)護理服務脫節(jié)；延續(xù)護理服務能力參差不齊；人力資源不足，個體化護理服務開展困難；缺乏簡便實用、功能完善的信息化平臺，信息資源無法實時共享；缺乏完善的政策支持和激勵機制，延續(xù)護理難以持續(xù)開展等問題。

2.2.1 缺乏多學科協(xié)作的延續(xù)護理團隊 P4：“我們現(xiàn)在的管理還比較分散，主要是由全科醫(yī)生和慢病科進行管理，沒有形成一個團隊。很多時候沒辦法給患者提供很全面的服務?！盤9：“糖尿病容易導致各種各樣的并發(fā)癥，所以患者的管理也應該是多方面的?？梢杂勺o士來主導，醫(yī)療、護理、營養(yǎng)、藥理、康復、心理等多個學科一起評估決策，才能保證患者得到全方位的管理。”P11：“很多時候患者發(fā)生問題了，他不知道去找誰，因為不是我這個領域的問題，我也沒有辦法解決，就需要其他學科的配合?！?/p>

2.2.2 延續(xù)護理人員職責分工不明確 P3：“有時候病人可能前幾天剛接過醫(yī)院的隨訪電話，我們社區(qū)又給他打，病人會覺得煩，也增加了不必要的工作量，造成了醫(yī)療資源浪費?！盤10：“醫(yī)院和社區(qū)護士之間分工不是很明確，患者的管理出現(xiàn)斷層，有些工作重復進行，有些工作沒有人做。”P5：“患者延續(xù)護理的每個階段都要有專人管理，比如醫(yī)院?？谱o士負責患者綜合評估、出院轉(zhuǎn)介、護理干預計劃的制定、并發(fā)癥篩查和護理，社區(qū)護士負責定期隨訪、出院健康教育、簡單的生理生化指標的監(jiān)測等等，明確了分工，患者管理才能連續(xù)?！?/p>

2.2.3 延續(xù)護理服務能力參差不齊 P3：“延續(xù)護理人員在工作資質(zhì)、專業(yè)能力、管理經(jīng)驗上畢竟存在差異，如果沒有統(tǒng)一的培訓很難保證延續(xù)護理的專業(yè)性和規(guī)范性。”P7：“普通的糖尿病管理護士和專科護士的服務能力還是有差別的，尤其是在新的臨床用藥上的指導，病情的識別和處理，以及不常接觸的儀器設備比如胰島素泵、動態(tài)血糖的使用上，能力比較欠缺?！盤10：“醫(yī)院和社區(qū)需要形成同質(zhì)化的培訓管理，比如怎么對患者進行健康指導，指導哪些內(nèi)容，怎么進行隨訪，隨訪的標準和內(nèi)容，從而來保證服務的質(zhì)量?！?/p>

2.2.4 人力資源不足限制服務供給 P1：“專門為患者進行家訪幾乎是不現(xiàn)實的，一個是患者量太大了，我們?nèi)耸植粔?，還有一個就是無法鑒定什么樣的患者需要家訪?！盤7：“我們社區(qū)現(xiàn)在糖尿病專科護士很少，要去關注這么多患者遠遠不夠，也沒辦法去滿足每個患者的需求。最好根據(jù)患者病情進行分級，集中干預，這樣也節(jié)約時間和人力，提高管理效率?！盤8：“醫(yī)院的人力配置都是按臨床工作量來定的，現(xiàn)在護理人力資源有限，工作量又大，病人周轉(zhuǎn)很快，我們更多的是關注他在醫(yī)院時的情況，有些延續(xù)護理工作很難開展。”

2.2.5 缺乏簡便實用、功能完善的信息化平臺 P2：“目前患者的信息還做不到醫(yī)院社區(qū)家庭同步，患者的病程、治療方案、護理干預方案沒辦法直接獲取，患者居家自我管理的情況也不能及時跟蹤?！盤4：“之前我們也用過移動醫(yī)療軟件對患者管理，但是功能很單一，后來就不用了。最好是有統(tǒng)一的信息平臺，方便患者操作，也方便我們管理，能記錄、查詢、線上干預?！盤8：“患者出院后的管理只靠電話、門診隨訪是遠遠不夠的，可以借助信息平臺，不受時間及空間的限制獲取患者的病情，有針對性地干預和指導?！?/p>

2.2.6 缺乏完善的政策支持和激勵機制 P1：“沒有政策上的支持工作很難開展。我們現(xiàn)在有醫(yī)療聯(lián)合體，有科研工作的拓展，都可以推動工作的開展。其次要做好這件事情，一定要形成一個方案，納入績效考核，而不是靠一腔熱情?！盤6：“首先是要政策和領導的支持，才能把這個事情做下去，現(xiàn)在很多人不愿意做，一個是因為太繁雜了，一個是沒有回報。做這個事情有什么意義大家看不到，沒有回饋。從醫(yī)生個人來講，讓他做這個事情，他是沒法做的?！?/p>

3 討論

訪談結果表明，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護理已經(jīng)在醫(yī)院和聯(lián)動社區(qū)初步開展，能夠為患者提供全程、無縫隙、專業(yè)的健康照護，使患者從生理、心理、社會適應能力方面達到最佳狀態(tài)，延緩疾病進展，提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)藥費用。這與施雁等[9]的研究結果一致。醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間明確分工，互相配合，既發(fā)揮了綜合醫(yī)院強大的專業(yè)技術優(yōu)勢和專家力量，確?；颊咴诓∏閲乐貢r能及時得到專家團隊全面、專業(yè)、有效的治療和護理，又充分利用了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在地域上的便捷性，在病情穩(wěn)定后返回至社區(qū)進行長期、連續(xù)、系統(tǒng)的康復治療，同時吸納家庭主要照顧者作為干預團隊成員，加強家屬對患者疾病管理的支持，及時進行提醒和監(jiān)督，保證連續(xù)性管理的有效落實，讓患者真正享受到優(yōu)質(zhì)、便捷、一體化的延續(xù)護理服務，同時實現(xiàn)“資源整合，優(yōu)勢互補”[10]。

糖尿病作為一種慢性疾病，病程長，患者病情波動大，容易出現(xiàn)沮喪、無助等負性情緒，需要專業(yè)人員的心理疏導[11]。其引發(fā)的并發(fā)癥可危及視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)及心腦血管等系統(tǒng)，患者出院后若得不到專業(yè)治療和管理，會嚴重影響其生活質(zhì)量。實踐證明，組建以糖尿病專科護士為主導、多學科團隊團隊協(xié)作模式能夠?qū)崿F(xiàn)團隊成員的知識和技能互補，使得糖尿病管理不再局限于對血糖的關注以及對患者普適性的健康教育，而是保證患者在飲食控制、運動管理、藥物治療、血糖監(jiān)測及糖尿病教育、心理健康、并發(fā)癥預防處理等方面均得到全面、專業(yè)、高質(zhì)量、個性化的管理[12，13]。專家集中會診，共同制定治療護理方案，減少了多個疾病并存的糖尿病患者多次重復會診的時間，降低專科治療護理的局限性，有效提升延續(xù)護理質(zhì)量，對患者疾病轉(zhuǎn)歸有明顯的改善[14，15]。

目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務水平參差不齊，社區(qū)護士接受糖尿病專業(yè)培訓機會相對較少，糖尿病專科知識和技能水平仍處于相對較低的水平[16]，獨立承擔社區(qū)糖尿病患者教育工作，開展定期隨訪等工作具有較大挑戰(zhàn)。為促使社區(qū)護士具備開展糖尿病延續(xù)護理的能力，能夠勝任延續(xù)護理實踐工作，同時彌補社區(qū)護理質(zhì)量相對較低的缺陷，提高社區(qū)專科護理的水平，提高干預效果的一致性[17]，對團隊成員開展同質(zhì)化培訓，為糖尿病患者提供統(tǒng)一的、標準化的護理服務，可減少因個體原因引起的護理不良事件，降低管理過程中的潛在風險[15]，從而為延續(xù)護理服務質(zhì)量提供有力保障。

信息化醫(yī)療平臺作為跨機構間服務延續(xù)的載體，可通過語音、圖片、多媒體等多種形式進行溝通，使醫(yī)療護理資源得以共享，患者可以通過平臺獲取健康教育資源，在線咨詢問診，定期監(jiān)測糖尿病相關指標，獲取病情動態(tài)，實現(xiàn)自我管理。且該方式不受時間空間的限制，家庭成員亦可參與到患者的病情管理中，在給予患者身體照顧及精神關懷的同時，共同學習糖尿病管理的相關知識和技能，最大限度地發(fā)揮家庭照顧的作用和家庭支持的意義[18]。此外，所有管理團隊成員能夠及時準確地獲知患者的疾病和診療信息，掌握患者的病情變化和自我管理情況，隨時調(diào)整健康干預目標和方案，實現(xiàn)動態(tài)化、個性化的跟蹤指導，有利于定期隨訪與長期干預的有效開展，有效彌補了醫(yī)院及社區(qū)延續(xù)護理人力資源不足、信息傳遞渠道狹窄、患者出院后管理中斷的缺陷，滿足患者多元化的信息需求。

研究表明，目前醫(yī)院及社區(qū)人力資源短缺，護理工作細致、繁雜、重復性強，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護理，工作量大且占用了醫(yī)護人員較多休息時間，導致醫(yī)護人員力不從心，工作開展較為困難。建議醫(yī)院及社區(qū)設立延續(xù)護理崗位，由專人專職負責出院患者延續(xù)護理服務，同時相關部門在論證基礎上，制訂相應的政策性激勵機制，如增加醫(yī)院社區(qū)護理人員編制、增加外出進修機會、減少分管床位、將延續(xù)護理納入績效考核、以科研帶動延續(xù)護理的開展等，鼓勵更多的醫(yī)護人員加入到“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護理工作中，充分發(fā)揮潛能，給患者提供高品質(zhì)延續(xù)護理服務，保證延續(xù)護理的順利、持續(xù)開展[19]。

綜上所述，“醫(yī)聯(lián)體”支持下，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的糖尿病延續(xù)護理得到不同程度的開展，并取得了顯著的效果，但實踐中仍存在管理分散、延續(xù)護理服務脫節(jié)、服務能力有限、個體化護理服務難以開展、信息資源無法實時共享等問題。因此，應建立分工明確的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護理服務機制，加強多學科合作，借助團隊優(yōu)勢為患者提供全面、專業(yè)、具備循證依據(jù)的延續(xù)護理服務，同時加強延續(xù)護理人員同質(zhì)化培訓，借助信息化平臺實現(xiàn)信息共享、線上干預，完善相關政策支持和激勵機制，以彌補人力資源不足，優(yōu)化延續(xù)護理服務，滿足患者個性化需求。今后研究會遵循醫(yī)學指南和最佳實踐證據(jù)，結合具體的臨床情況、護理實踐經(jīng)驗，進一步構建科學完善的糖尿病延續(xù)護理方案。