血漿S-腺苷同型半胱氨酸水平檢測與冠狀動脈狹窄程度的關系研究

李毓龍，朱紫衣，付 霞，余劍波，鐘原勝（簡陽市人民醫院實驗醫學科，四川簡陽 641400）

隨著社會的發展以及人們生活水平的提高，心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)已成為全球人口死亡和疾病負擔的重要因素,其中以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease,CHD）（簡稱冠心病）最為突出。CHD 是指由于冠狀動脈發生粥樣硬化（atherosclerosis,AS）致使管腔狹窄或閉塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發的心臟病[1]，發病率及死亡率高，且有低齡化發展趨勢[2]。一項報道指出[3]CHD 患者死亡的終生風險占亞洲人群卒中死亡的一半。僅2016年，我國人口因CHD 死亡173.6 萬例[4]，CHD 已然成為威脅人類生命的重大疾病。既往研究表明年齡、血脂異常、高血壓、糖尿病、家族史等均是冠心病發生的重要危險因素[5-8]，血清血脂、LP(a)，Hcy 及血漿SAH 與冠狀動脈病變及其程度密切相關[9-12]。因此，研究新的CHD 預測因子對于CHD 的預防、診療顯得至關重要。近年來，SAH 作為Hcy 的唯一代謝前體，在SAH 水解酶催化的反應中可逆性生成Hcy 引起了廣泛關注。先前進行的多項橫截面研究和病例對照研究表明[13]，血漿SAH 可能比Hcy更早期、更好地診斷冠心病的生物學標志物。然而，血漿SAH與冠狀動脈病變之間的關系并未有證實，血漿SAH 是否可以作為新的標志物早期識別CHD高危患者也有待驗證。因此，本研究探討冠心病患者血漿SAH 與冠狀動脈狹窄程度的關系，以期為CHD 的預防和診斷提供臨床依據，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料：從醫院HIS 和LIS 收集患者資料，選取2018年1月～2019年12月于簡陽市人民醫院檢查就診的疑似CHD 患者663 例，其中男性374 例，女性289 例，年齡38～83 歲。根據冠狀動脈造影檢查結果，將經冠狀動脈造影確診為CHD 的患者作為CHD 組，共計386 例；將經冠狀動脈造影排除為CHD 的患者作為對照組，共計277 例。收集所有入選患者資料，包括年齡、性別、血壓（收縮壓+舒張壓）、體重指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、是否有糖尿病、CHD 家族史、兩周以前用藥史等。BMI=體重（kg）/身高（m）2。兩組患者年齡、性別、BMI，舒張壓、飲酒史、CHD 家族史及用藥史比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；CHD 組患者收縮壓高于對照組且CHD組患者中糖尿病、吸煙的比例高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。本研究經我院倫理研究委員會（REB）批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2 納入及排除標準：納入標準：①年齡＞18歲，因胸悶或胸痛癥狀就診并接受冠狀動脈造影檢查的患者；②各項檢查完善且基本資料完整并簽署知情同意書。排除標準：①先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病等心臟器質性病變患者；②家族性高脂血癥、重度肥胖及代謝綜合征患者；③嚴重心、肝、腎功能衰竭者和（或）惡性腫瘤等重度消耗性疾病患者；④腦血管意外患者和（或）精神意識障礙；⑤既往冠脈搭橋術史或置入支架史；⑥處于特殊時期，如妊娠期或哺乳期；⑦入組近兩周內正在接受口服降血脂藥物治療者或服用影響血清Hcy(維生素B12，葉酸)的藥物者。

1.1.3 診斷標準[14]：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：經冠狀動脈造影證實至少1 條主要冠狀動脈血管內形成斑塊并導致管腔狹窄≥50%者即可診斷。包括左主冠狀動脈或左前降支冠狀動脈，右冠狀動脈或回旋支冠狀動脈。

1.2 儀器與試劑

1.2.1 主要儀器：西門子Siemens 全自動生化分析儀（北京泰林東方商貿有限公司，型號ADVIA 2400，國食藥監械字2008 第2400620 號）；高效液相色譜儀（上海硅儀生化科技有限公司，型號Vanquish Flex，國食藥監械字2014 第2401651 號）。

1.2.2 主要試劑：TC 檢測試劑盒、TG 檢測試劑盒、LDL-C 檢測試劑盒、HDL-C 檢測試劑盒，規格：200ml（R1:2×65ml ＋R2:1×70ml），生產廠家：美康生物科技股份有限公司。LP(a)檢測試劑盒、Hcy 檢測試劑盒，規格：47ml（R1：2×20ml，R2：1×7ml），生產廠家：北京九強生物技術有限公司。

1.3 方法

1.3.1 血清學指標：所有入選對象均于肘正中靜脈采集空腹血（8～12h）5ml/管，靜止30min后，3 000r/min 離心10min，留取上層血清或血漿待測。采用酶法測定血清TC，TG，LDL-C，HDL-C，LP(a)、Hcy 水平；采用高效液相色譜法（HPLC）測量血漿SAH，色譜柱:Venusil MPC18(4.6mm×250mm,5μm)；流 動 相:50mmol/L NaH2PO4緩沖液(pH 4.38)+10mmol/L 庚烷磺酸鈉+甲醇；流速：1.0ml/min；進樣量30μl；柱溫30℃；紫外檢測波長254 nm。

1.3.2 Gensini 評分方法[15]：CHD 的嚴重程度表示為每支病變的Gensini 分數之和，每支病變的Gensini 分數=冠狀動脈管腔直徑減少得分×其占冠狀動脈病變位置的因素得分。其中冠狀動脈管腔直徑減少1%～25%，26%～50%，51%～75%，76%～90%，91%～99%和100%的得分分別為1，2，4，8，16 和32；冠狀動脈病變位置的因素得分：左主冠狀動脈為5 分，近端左前降支動脈或近端左旋支動脈為2.5 分，左前降支的中部區域為1.5 分，遠端左前降支動脈、左回旋支動脈的中遠端區域或右冠狀動脈為1.0 分，其他部分則為0.5 分。

1.4 統計學分析 數據分析采用SPSS19.0 軟件分析，采用Shapiro-Wilk 檢驗數據是否為正態分布，近似正態分布的資料采用均值±標準差(x±s)表示，計數資料采用n(%)表示；兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Spearman 相關分析，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CHD 組和對照組患者各項血液指標比較 見表2。兩組患者TC 和TG 水平相比，差異無統計學意義（均P＞0.05）；與對照組相比，CHD 組患者LDL-C，LP(a)，Hcy 和SAH 水平均高于對照組，差異具有統計學意義（均P＜0.05），而HDL-C水平低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者血液指標比較(x±s)

2.2 冠狀動脈狹窄程度與血液各項指標的相關性分析 見表3。CHD 組患者冠狀動脈狹窄程度Genisini 積分與患者LDL-C，LP(a)，Hcy 和SAH呈正相關，與HDL-C 呈負相關（均P＜0.05），與TC，TG 無相關性（P＜0.05）。

表3 Genisini 積分與各項目指標的相關性

3 討論

CHD是導致全世界人口死亡的一個重要原因，是一個可由多種病因導致、不同誘因引發的常見疾病。其病理機制尚未完全清楚，但流行病學研究表示年齡[8]、吸煙[5]、高血壓[6]、糖尿病[7]、CHD家族遺傳史[16]等都是CHD 發生的危險因素。本研究也發現CHD 組患者收縮壓明顯高于對照組，并且CHD 組患者中糖尿病、吸煙的比例明顯高于對照組，提示血壓升高、吸煙史、糖尿病史等可能是CHD 發生的主要影響因素。而相比白莎等[16]報道，本研究CHD 患者與對照組家族史無顯著性差異，可能與選擇的實驗對象有關。積極地控制血脂目前仍然是全球預防CHD 早發的一項重要措施，其中，LDL 是降脂預防的首要目標[17]。LDL-C 是動脈粥樣硬化發生、發展并最終導致CHD 的主要脂質危險因素，多項研究表明[18]LDL-C 水平增高與CHD 風險增加相關。HDL-C 具有逆向轉運外源性膽固醇的作用，已被證實具有抗動脈粥樣硬化的作用，是CHD 發病的保護因素。本研究顯示與對照組相比，CHD 組患者LDL-C 水平顯著高于對照組而HDL-C 水平顯著低于對照組，并發現CHD 組患者冠狀動脈狹窄程度Genisini 積分與HDL-C 呈負相關，與LDL-C 呈正相關，與相關報道[18-19]一致。馬煜盛等[10]研究顯示LP(a)是CHD 的獨立危險因素,LP(a)升高與冠心病臨床穩定性及冠狀動脈狹窄程度相關。劉亞東等[11]報道冠心病患者Hcy水平與冠狀動脈病變程度呈正相關。本研究也顯示CHD 組患者LP(a)，Hcy 水平顯著高于對照組并與冠狀動脈狹窄程度呈正相關。SAH 通過SAH 水解酶可逆地水解成腺苷和Hcy，SAH 濃度大約是Hcy濃度的1/500，因此Hcy 濃度的微小變化可能會導致SAH濃度相對較大的變動。在患者和普通人群中，SAH 水平的重疊比Hcy 重疊少得多。因此，SAH比Hcy 可能是更好的心血管疾病指標。BAYS 等[18]指出Hcy 水平的慢性升高導致血漿SAH 水平平行增加，其是比Hcy 更敏感的心血管疾病的生物學標志物，并且表明SAH 是Hcy 相關病癥中的關鍵病理因素。李莉等[20]發現冠心病患者外周血淋巴細胞基因組甲基化水平顯著降低,與SAH 呈負相關。本研究也顯示CHD 患者血漿SAH 水平顯著高于對照組，并與冠狀動脈狹窄程度Genisini 積分呈正相關，相關度r為0.635。與其它六項指標相比，SAH的相關度最高。HUANG 等[12]研究發現CHD 患者冠狀動脈病變與SAH 相關(β=11.8,95%CI：5.88-17.7，P＜0.05)，國內學者鄒優蘭等[13]分析結果顯示,血漿SAH 水平升高是CHD 患病的獨立危險因素（OR 值1.1，P＜0.05），SAH 單獨預測冠心病時的ROC 曲線下面積為0.768,同時指出Hcy 和SAH兩者聯合預測CHD 的ROC 曲線下面積并未顯示出比SAH 單獨診斷CHD 更優。這些與本研究結果一致，都提示血漿SAH 是很好的診斷CHD 的預測指標，并與冠狀動脈病變有很高的相關性。有研究顯示SAH濃度的增加伴隨著DNA甲基化狀態的改變，從而影響基因的表達、DNA 完整性和穩定性以及染色體修飾[20]。其可能導致血管細胞的表型調節，并促進CHD 的發生和發展[21]。雖然SAH 水平升高導致CHD 的病理機制有待確認，但本實驗證實了與傳統血清學指標相比，血漿SAH 濃度水平與冠狀動脈病變程度的相關性最高。現有的醫學條件下，盡管有很多技術如血管內超聲和磁共振成像、CT 冠狀動脈成像、冠狀動脈造影可用于CHD 的診斷，但這些診斷方法大多數是在病人出現癥狀時才能診斷,并且不容易形成連續資料對冠狀動脈病變程度進行評估。早期識別CHD 患者并對其冠脈病變程度評估顯得尤為重要。先前的研究結果與本研究結果相結合，表明血漿SAH 是很好的冠狀動脈病變生物學標志物，血漿SAH 似乎是CHD 患者與對照組之間差異性更敏感的指標，血漿SAH 可能是一種新的生物學標志物用于CHD 的臨床診斷，在臨床診療過程中可將血漿SAH 用于評估冠脈病變情況，對于CHD 的預防和診療具有重要意義。

當然本研究也有一些局限性。首先，我們的結果受到研究的橫斷面性質的限制，我們只能證明關聯性，其中的因果關系需要通過大數據、多中心的前瞻性隨機臨床試驗來確定。其次，我們的研究對象并未招募代表健康人群的“正常人”，而是疑似CHD 的患者，存在一定偏倚。