專科護(hù)士主導(dǎo)的神經(jīng)內(nèi)科留置導(dǎo)尿管管理模式構(gòu)建與實(shí)施

文/林小麗

導(dǎo)尿管留置引起的尿路感染又稱導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（atheter associated Urinary Tract Infection，CAUTI)，是指患者在留置導(dǎo)尿管期間發(fā)生的泌尿系感染，或者拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的或泌尿系感染。導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率是指使用導(dǎo)尿管住院患者中新發(fā)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的發(fā)病頻率[1]。早在1997年，臨床對留置導(dǎo)尿管發(fā)生感染的情況就已經(jīng)取得了初步的結(jié)果，認(rèn)為留置的時間越長，發(fā)生感染的概率越高[2]。此外，臨床對留置導(dǎo)尿管發(fā)生感染的情況也做出了很多的臨床試驗(yàn)，其中表明，留置1d，泌尿系感染為1.0%，留置2d，感染率為5.0%，大于14d感染率為100.0%[3]。國內(nèi)臨床研究當(dāng)中，劉小敏[4]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者的尿管留置時間 ＜5d時，尿路感染發(fā)生率為5.33%，低于留置時間≥ 5d 的發(fā)生率（34.4%) 。朱靈等[5]則劃分了 3 個時間段，留置尿管≤ 7d 的 感染率為 5.26%，8 ～ 14d 的感染率為 6.92%，≥ 15d 的感染率在 51% 以上。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者由于意識障礙、神經(jīng)功能受損等疾病因素導(dǎo)致尿潴留、尿失禁等，留置導(dǎo)尿管是常見的診療技術(shù)，留置導(dǎo)尿管的時間長短是發(fā)生CAUTI最重要的危險因素，CAUTI的發(fā)生不但延長患者的住院天數(shù)、增加醫(yī)療成本及增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還不同程度地影響治療效果 ,成為預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的主要策略和手段,具有重要的臨床意義;本研究將從導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防策略 ,將留置時間縮短、盡可能不使用導(dǎo)尿管置管,有效降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率和死亡率,提高患者的生命質(zhì)量，本研究構(gòu)建并實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的留置導(dǎo)尿管管理模式，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年我科接受留置導(dǎo)尿的患者進(jìn)行研究，例數(shù)為138例， 男78例,女60例，年齡16～92歲。選取2020年我科接受留置尿管的患者102例作為研究組,其中男63例,女39 例，年齡14～94歲。兩組患者一般資料對比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

對照組按常規(guī)遵醫(yī)囑對患者留置導(dǎo)尿管, 給予常規(guī)留置尿管護(hù)理, 不主動參與評估, 等待醫(yī)囑護(hù)理尿管。干預(yù)組279例神經(jīng)內(nèi)科留置導(dǎo)尿患者實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的導(dǎo)尿管管理模式：根據(jù)指南制定留置導(dǎo)尿適應(yīng)證，結(jié)合護(hù)士對本科室各類疾病解剖、結(jié)構(gòu)、傳導(dǎo)通路及功能區(qū)域的認(rèn)知評估患者導(dǎo)管留置必要性，我們在臨床將誘發(fā)尿管留置發(fā)生感染的原因進(jìn)行搜集，并且整理分析，約1/5的患者表現(xiàn)為尿潴留，約4/5的患者表現(xiàn)為尿失禁，尿失禁的患者留置尿管，是因?yàn)橄雽κЫ云ぱ谆蚰蚵犯腥酒鸬筋A(yù)防的作用，并且增加照護(hù)的便利性，我們護(hù)理人員作為責(zé)任護(hù)士時刻服務(wù)于病人身邊，為此我們提出護(hù)士主導(dǎo)的導(dǎo)尿管管理模式構(gòu)建：①成立項(xiàng)目小組，小組成員由護(hù)士長、神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)士6人、總住院醫(yī)師1人、醫(yī)院感染科1人、康復(fù)技師1人共同組成的多學(xué)科隊(duì)伍。②制定神經(jīng)內(nèi)科留置導(dǎo)尿適應(yīng)證：尿失禁是由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力。急性尿潴留、尿道梗阻；神經(jīng)內(nèi)科脊髓損傷或脊髓橫斷時引起脊髓休克，運(yùn)動反射受到抑制導(dǎo)致膀胱松弛，出現(xiàn)充盈性尿失禁。此時病人因排尿力度不足，致大量殘留尿；大腦最高指揮中樞，對低位排尿中樞起抑制作用，當(dāng)大腦皮層發(fā)生病變時，比如旁中央小葉或其下行纖維束，會使得機(jī)體對骶髓的正常抑制功能喪失，通俗地講，就是患者的排尿反應(yīng)不受自主控制，發(fā)生該情況的疾病主要涵蓋腦出血、腦梗死、多發(fā)性硬化等；感覺缺失性神經(jīng)源性膀胱常見于脊髓空洞、脊髓癆和多發(fā)性硬化癥。③制定導(dǎo)尿管拔除護(hù)理方案：①及時評估：責(zé)任護(hù)士及專科小組成員每天對患者留置導(dǎo)尿管必要性進(jìn)行評估，②護(hù)理干預(yù)：對于意識清醒患者通過詢問患者主觀感受參與醫(yī)生查房，共同對患者恢復(fù)情況及影像學(xué)報告做評估，大部分患者的膀胱功能能夠逐漸的進(jìn)行恢復(fù)，從而使得排尿自如，臨床為了避免患者的膀胱尿液量過多，一般會告知患者飲水時少量多次，并且在2小時內(nèi)將膀胱排空，并讓患者逐漸的學(xué)會自我控制，逐漸地延長排尿的時間間隔，從而在提升膀胱儲存量的基礎(chǔ)上，改善患者的自主排尿控制能力。此外，對患者進(jìn)行盆底肌鍛煉的指導(dǎo)，每次收縮盆肌10s以上，然后進(jìn)行相等時間的放松，每天鍛煉45～50次進(jìn)行膀胱訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練，盡早拔除尿管；對于意識障礙患者病情允許進(jìn)行胃管注水出入量控制訓(xùn)練：建立定時、定量飲水和定時排尿的制度，每次飲水量以400~450 ml為最佳，這樣能夠使得膀胱的容量在400 ml左右。飲水和排尿的時間間隔一般在1~2 h，定時夾閉尿管，每日總尿量800~1000 ml為宜。③康復(fù)干預(yù)：對于留置導(dǎo)尿管患者病情穩(wěn)定由康復(fù)科會診制定個體化治療方案，進(jìn)行物理治療配合運(yùn)動康復(fù)，如生物反饋電刺激療法。④如果患者伴隨脊髓脊膜膨出、脊髓損傷、糖尿病等疾病，那么拔管后，很多患者會出現(xiàn)膀胱逼尿肌收縮無力，或收縮力弱導(dǎo)致膀胱排空障礙的情況，臨床建議采用間歇性導(dǎo)尿的方式。在采用間歇性導(dǎo)尿的同時，充分對患者的情況進(jìn)行考慮，給予護(hù)理干預(yù)；加強(qiáng)心理護(hù)理；做好相關(guān)記錄：涵蓋尿急時間、尿急或尿痛程度(強(qiáng)、中、弱)、實(shí)際排尿時間、排尿量、漏尿量(高、中、少)，發(fā)生原因、攝入液體量等，以便能及時分析病情變化。⑤心理輔導(dǎo)：尿失禁的患者往往具有較大的心理壓力，并且伴隨較大的痛苦，使得患者的心理較為負(fù)面，不僅對恢復(fù)和康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響，還會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生困擾。尤其是老年人，行為本身就不便利，因此會更加的惆悵和抑郁。對此護(hù)理人員要熱情友好，并且耐心，指導(dǎo)患者使用便器的方法，調(diào)整便利患者活動的環(huán)境，如：便器應(yīng)放在患者便于取用的地方。幫助穿脫衣褲困難的患者，盡量穿簡單易脫的衣褲，每當(dāng)患者有小小進(jìn)步時，應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)毓膭睿参炕颊撸龊眯睦硎鑼?dǎo)。

1.2.2 評價方法

對比兩組患者的同期尿管插管總天數(shù)、導(dǎo)尿管使用率、不合理使用率（即不符合留置導(dǎo)尿適應(yīng)證而尿管未拔除）、尿管留置時間及 CAUTI 發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS 26．0 軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05。

3 結(jié)果

兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，見表1。

表1 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

4 討論

實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的導(dǎo)尿管管理模式可提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，留置導(dǎo)尿管的時間長短是發(fā)生CAUTI最重要的危險因素，專科護(hù)士通過對專科疾病的掌握，與康復(fù)學(xué)科，醫(yī)療隊(duì)伍共同對患者導(dǎo)尿管進(jìn)行整體化、個性化干預(yù)，有效縮短置管時間，干預(yù)對于尿路感染預(yù)防具有重要意義，降低導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生，確保臨床安全性，有效降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率和死亡率,提高患者的生命質(zhì)量。提高病人及社會對醫(yī)院的滿意度和信任度，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力及相互協(xié)作能力，提高護(hù)理人員自我價值。