專科護士主導的神經內科留置導尿管管理模式構建與實施

文/林小麗

導尿管留置引起的尿路感染又稱導尿管相關性尿路感染（atheter associated Urinary Tract Infection，CAUTI)，是指患者在留置導尿管期間發生的泌尿系感染，或者拔除導尿管48h內發生的或泌尿系感染。導尿管相關泌尿系感染發病率是指使用導尿管住院患者中新發導尿管相關泌尿系感染的發病頻率[1]。早在1997年，臨床對留置導尿管發生感染的情況就已經取得了初步的結果，認為留置的時間越長，發生感染的概率越高[2]。此外，臨床對留置導尿管發生感染的情況也做出了很多的臨床試驗，其中表明，留置1d，泌尿系感染為1.0%，留置2d，感染率為5.0%，大于14d感染率為100.0%[3]。國內臨床研究當中，劉小敏[4]研究發現，當患者的尿管留置時間 ＜5d時，尿路感染發生率為5.33%，低于留置時間≥ 5d 的發生率（34.4%) 。朱靈等[5]則劃分了 3 個時間段，留置尿管≤ 7d 的 感染率為 5.26%，8 ～ 14d 的感染率為 6.92%，≥ 15d 的感染率在 51% 以上。神經系統疾病患者由于意識障礙、神經功能受損等疾病因素導致尿潴留、尿失禁等，留置導尿管是常見的診療技術，留置導尿管的時間長短是發生CAUTI最重要的危險因素，CAUTI的發生不但延長患者的住院天數、增加醫療成本及增加患者經濟負擔，還不同程度地影響治療效果 ,成為預防導尿管相關尿路感染的主要策略和手段,具有重要的臨床意義;本研究將從導尿管相關尿路感染的預防策略 ,將留置時間縮短、盡可能不使用導尿管置管,有效降低導尿管相關尿路感染發生率和死亡率,提高患者的生命質量，本研究構建并實施護士主導的留置導尿管管理模式，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年我科接受留置導尿的患者進行研究，例數為138例， 男78例,女60例，年齡16～92歲。選取2020年我科接受留置尿管的患者102例作為研究組,其中男63例,女39 例，年齡14～94歲。兩組患者一般資料對比，無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

對照組按常規遵醫囑對患者留置導尿管, 給予常規留置尿管護理, 不主動參與評估, 等待醫囑護理尿管。干預組279例神經內科留置導尿患者實施護士主導的導尿管管理模式：根據指南制定留置導尿適應證，結合護士對本科室各類疾病解剖、結構、傳導通路及功能區域的認知評估患者導管留置必要性，我們在臨床將誘發尿管留置發生感染的原因進行搜集，并且整理分析，約1/5的患者表現為尿潴留，約4/5的患者表現為尿失禁，尿失禁的患者留置尿管，是因為想對失禁性皮炎或尿路感染起到預防的作用，并且增加照護的便利性，我們護理人員作為責任護士時刻服務于病人身邊，為此我們提出護士主導的導尿管管理模式構建：①成立項目小組，小組成員由護士長、神經內科專科護士6人、總住院醫師1人、醫院感染科1人、康復技師1人共同組成的多學科隊伍。②制定神經內科留置導尿適應證：尿失禁是由于膀胱括約肌損傷或神經功能障礙而喪失排尿自控能力。急性尿潴留、尿道梗阻；神經內科脊髓損傷或脊髓橫斷時引起脊髓休克，運動反射受到抑制導致膀胱松弛，出現充盈性尿失禁。此時病人因排尿力度不足，致大量殘留尿；大腦最高指揮中樞，對低位排尿中樞起抑制作用，當大腦皮層發生病變時，比如旁中央小葉或其下行纖維束，會使得機體對骶髓的正常抑制功能喪失，通俗地講，就是患者的排尿反應不受自主控制，發生該情況的疾病主要涵蓋腦出血、腦梗死、多發性硬化等；感覺缺失性神經源性膀胱常見于脊髓空洞、脊髓癆和多發性硬化癥。③制定導尿管拔除護理方案：①及時評估：責任護士及專科小組成員每天對患者留置導尿管必要性進行評估，②護理干預：對于意識清醒患者通過詢問患者主觀感受參與醫生查房，共同對患者恢復情況及影像學報告做評估，大部分患者的膀胱功能能夠逐漸的進行恢復，從而使得排尿自如，臨床為了避免患者的膀胱尿液量過多，一般會告知患者飲水時少量多次，并且在2小時內將膀胱排空，并讓患者逐漸的學會自我控制，逐漸地延長排尿的時間間隔，從而在提升膀胱儲存量的基礎上，改善患者的自主排尿控制能力。此外，對患者進行盆底肌鍛煉的指導，每次收縮盆肌10s以上，然后進行相等時間的放松，每天鍛煉45～50次進行膀胱訓練、盆底肌訓練，盡早拔除尿管；對于意識障礙患者病情允許進行胃管注水出入量控制訓練：建立定時、定量飲水和定時排尿的制度，每次飲水量以400~450 ml為最佳，這樣能夠使得膀胱的容量在400 ml左右。飲水和排尿的時間間隔一般在1~2 h，定時夾閉尿管，每日總尿量800~1000 ml為宜。③康復干預：對于留置導尿管患者病情穩定由康復科會診制定個體化治療方案，進行物理治療配合運動康復，如生物反饋電刺激療法。④如果患者伴隨脊髓脊膜膨出、脊髓損傷、糖尿病等疾病，那么拔管后，很多患者會出現膀胱逼尿肌收縮無力，或收縮力弱導致膀胱排空障礙的情況，臨床建議采用間歇性導尿的方式。在采用間歇性導尿的同時，充分對患者的情況進行考慮，給予護理干預；加強心理護理；做好相關記錄：涵蓋尿急時間、尿急或尿痛程度(強、中、弱)、實際排尿時間、排尿量、漏尿量(高、中、少)，發生原因、攝入液體量等，以便能及時分析病情變化。⑤心理輔導：尿失禁的患者往往具有較大的心理壓力，并且伴隨較大的痛苦，使得患者的心理較為負面，不僅對恢復和康復產生負面影響，還會對患者的生活質量產生困擾。尤其是老年人，行為本身就不便利，因此會更加的惆悵和抑郁。對此護理人員要熱情友好，并且耐心，指導患者使用便器的方法，調整便利患者活動的環境，如：便器應放在患者便于取用的地方。幫助穿脫衣褲困難的患者，盡量穿簡單易脫的衣褲，每當患者有小小進步時，應給予患者適當地鼓勵，安慰患者，做好心理疏導。

1.2.2 評價方法

對比兩組患者的同期尿管插管總天數、導尿管使用率、不合理使用率（即不符合留置導尿適應證而尿管未拔除）、尿管留置時間及 CAUTI 發生率。

1.2.3 統計學方法

數據采用 SPSS 26．0 軟件進行秩和檢驗、x2檢驗，檢驗水準 α＝0.05。

3 結果

兩組各項觀察指標比較，見表1。

表1 兩組各項觀察指標比較

4 討論

實施護士主導的導尿管管理模式可提高護理服務質量，留置導尿管的時間長短是發生CAUTI最重要的危險因素，專科護士通過對專科疾病的掌握，與康復學科，醫療隊伍共同對患者導尿管進行整體化、個性化干預，有效縮短置管時間，干預對于尿路感染預防具有重要意義，降低導管相關性尿路感染的發生，確保臨床安全性，有效降低導尿管相關尿路感染發生率和死亡率,提高患者的生命質量。提高病人及社會對醫院的滿意度和信任度，增強團隊凝聚力及相互協作能力，提高護理人員自我價值。