循證護理對顱內動脈瘤病人術后不良反應及護理滿意度影響的Meta分析

顱內動脈瘤(intracranial aneurysm)是由于顱內血管囊狀擴展，導致血管變薄，最終引發的瘤樣病變[1]，多發于中老年人，是一種致殘、致死率較高的腦血管意外疾病。目前顱內動脈瘤以外科手術治療為主，可能會出現腦血管痙攣、動脈瘤破裂及腦栓塞等并發癥，嚴重者可能威脅病人生命[2-4]。循證護理(evidence based nursing,EBN)是近年來備受關注的一種護理模式，基于相關護理研究結果的可信性，提出問題，尋找實證，與病人的愿望和實際情況相結合，以護理人員的技能與相關護理經驗為支撐，制訂并開展各項護理工作，更好地提高護理工作的科學性、有效性和針對性[5]。循證護理為臨床確認和解決問題奠定了扎實的理論基礎，豐富并促進了現代護理的發展[6]。近年來，有關循證護理應用于顱內動脈瘤病人的文獻報道較多，但研究樣本量較小、指標和結論不甚統一。目前循證護理應用于顱內動脈瘤病人尚無系統性研究。因此，本研究采用Meta分析的系統評價方法，綜合分析和檢驗循證護理對顱內動脈瘤病人健康狀況的應用效果，為今后臨床護理工作中減少或預防其并發癥的發生、提高護理滿意度、改善病人生活質量提供科學有力的循證證據。

1 資料與方法

1.1 一般性資料

1.1.1 納入標準 ①研究類型：國內外已公開發表隨機對照試驗(RCT)研究；②研究對象：符合WHO診斷標準的顱內動脈瘤病人，無精神異常且能配合研究者；③干預措施：對照組采用常規護理，試驗組采用循證護理；④結局指標：不良反應發生率、護理滿意度、心理狀態指標等。

1.1.2 排除標準 ①描述性研究、經驗性研究和質性研究；②無法提取有效結局指標；③重復發表的文獻；④無法獲取全文；⑤樣本量較小。

1.2 檢索策略 利用計算機檢索PubMed、Cochrane、EMBASE、中國知網、萬方、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，所有檢索詞采用主題詞與自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括intracranial aneurysm,brain aneurysms,intracranial aneurysms,anterior communicating artery aneurysm,basilar artery aneurysms,evidence based nursing,evidence-based nursing，evidence-based nursing care；中文檢索詞包括顱內動脈瘤、腦動脈瘤、循證護理、實證護理等，為保證查全率，再輔以手工檢索和對已有的文獻追溯參考文獻作為補充。

1.3 文獻篩選和資料提取 使用EndNote文獻管理軟件提取、保存文獻，由2名研究人員獨立嚴格按照納入及排除標準篩選文獻，對題目和摘要符合的文獻，進一步閱讀全文進行篩查，并提取最終納入文獻的資料。提取內容包括：①文獻的一般情況，如文獻標題、發表時間、第一作者等；②文獻研究對象的基線資料；③納入文獻的方法學質量、干預措施、結局指標、樣本量大小等。在文獻篩選過程中如有分歧，交由第3人仲裁。由一名研究人員提取文獻資料提取表中相關資料，隨后由第2名研究人員對相關資料進行復核，剔除無法直接或通過計算獲取相關數據的文獻。

1.4 文獻質量評價 采用Cochrane系統評價中RCT標準對所納入文獻進行質量評估，包括6個方面：①隨機方法;②分配隱藏;③盲法;④結果數據完整性;⑤選擇性報告研究結果;⑥其他偏倚來源。如果納入的研究文獻符合上述所有標準，表明其研究結果存在各種偏倚的可能性最小，將其質量等級評定為A級；如果只有部分符合如上所述的質量標準，表明其研究結果存在偏倚的可能性為中度，其質量等級評定為B級；完全不符合如上標準，表明其研究結果存在最大的偏倚可能性，其質量等級評定為C級。

1.5 統計學方法 通過軟件RevMan 5.3和Stata 15.1對納入文獻進行Meta分析。當評價指標為二分類資料時采用相對危險度(relative risk,RR)，如果評價指標為連續性變量時采用加權均數差(weighted mean difference,WMD) 或標準均數差(standardized mean difference,SMD)。兩種情況下均采用95%CI表示；同時通過Q檢驗，對納入文獻的異質性進行分析，如果無統計學異質性，合并效應量采用固定效應模型；若存在統計學異質性，則進一步通過拉貝圖、星狀圖、敏感性分析查找異質性產生的原因，對可能產生異質性的某些因素做剔除處理或者亞組分析；如兩組間異質性過大，則進行描述性分析。利用漏斗圖對所有納入文獻的偏倚情況進行分析評價。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索共檢出文獻283篇，其中中國知網35篇、維普數據庫36篇、萬方數據庫96篇，CBM數據庫50篇、PubMed數據庫60篇、EMBASE數據庫5篇、Cochrane數據庫 1篇。排除非隨機對照試驗、重復文獻后，初篩得到48篇文獻。經閱讀摘要，排除綜述、研究內容不吻合文獻，初步納入24篇文獻。進一步閱讀全文，排除數據報告不完整、無法獲取全文文獻4篇，最終納入20篇[5,7-25]RCT文獻進入分析。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻特征分析 本研究納入的20篇文獻均采用隨機對照試驗，均為中文文獻，合計樣本量1 791例，試驗組和對照組分別為897例、894例，最大樣本量150例，最小樣本量30例。干預方式均為循證護理，結局指標涉及不良反應發生率、護理滿意度、心理狀態指標[Self-rating Anxiety Scale(SAS),Self-rating Depression Scale(SDS)]等，見表1。

表1 納入文獻的基本信息

2.3 納入文獻質量評價 對納入文獻進行質量方法學評估，所有20篇文獻均提到隨機分組，10篇采用隨機數字表，其余10篇研究有提及隨機分組，但是具體哪種方法文中并未提到。所有文獻試驗組與對照組病人基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有納入的20篇文獻均達到低度偏倚風險，質量較高。圖2中達標為“+”，未達標為“-”。圖3為質量方法學評估各項條目的占比統計圖。

圖2 文獻質量評估圖

圖3 文獻質量評估各項占比示意圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 循證護理對術后不良反應發生率的影響 納入文獻中19項研究[5,8-25]采用了術后不良反應發生率作為結局指標。本研究的19篇文獻經過異質性檢驗，χ2=8.59，df=18，P=0.97，因P>0.1，提示本次研究選擇的文獻之間的異質性不具有統計學意義，表明多個獨立研究具有相同構型，合并統計量可以選擇固定效應模型進行計算。經固定效應Meta分析，本次19個獨立研究匯總的RR值為0.23,95%CI為[0.17，0.30]，統計學顯著性檢驗Z=10.18,P<0.000 01，提示循證護理組不良反應發生率明顯低于常規護理組。見圖4。

圖4 循證護理對術后不良反應發生率影響的Meta分析

2.4.2 循證護理對護理滿意度的影響 納入文獻中8項研究[8,11,15-16,18-19,21-22]采用護理滿意度作為結局指標，經過異質性檢驗，I2=32%，且Q檢驗的P=0.17，雖然滿足，但提示本次研究選擇的文獻之間存在一定的異質性，更進一步考察拉貝圖，提示有1篇文獻[18]存在異質性的可能性較強。見圖5。

圖5 護理滿意度指標8項研究拉貝圖

因此刪除該研究后再次進行異質性檢驗結果顯示余下的7篇文獻[8,11,15-16,19,21-22]不存在異質性，可以采用固定效應模型合并統計量進行Meta分析。排除對異質性影響較大的肖燕等[18]文獻后，7個研究匯總的RR值為1.23，95%CI為[1.16,1.30]，統計學顯著性檢驗Z=7.22,P<0.000 01,提示循證護理滿意度明顯高于常規護理。循證護理滿意度比常規護理滿意度高23%。詳見圖6。

圖6 循證護理對護理滿意度影響的Meta分析

2.4.3 發表偏倚分析 Meta分析可能存在偏倚，而發表偏倚(publication bias)最常見。通過繪制漏斗圖可以考察本次研究是否存在發表偏倚。漏斗圖對稱意味不存在發表偏倚，本次研究術后不良反應發生率漏斗圖見圖7，圖7顯示左右基本對稱，提示發表偏倚較小。

圖7 術后不良反應發生率指標19項研究漏斗圖

進一步考察滿意度分析的漏斗圖。剔除肖燕等[18]的文獻后本次研究的7篇文獻漏斗圖見圖8，圖8顯示本滿意度研究漏斗圖提示存在一定發表偏倚。

圖8 護理滿意度指標7項研究漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻質量分析 本研究共納入20篇文獻，均為RCT試驗，文獻質量較高，兩組病人疾病、年齡等資料差異無統計學意義(P>0.05)。由于循證護理與常規護理需要研究者對受試者實施不同的護理措施，是很難完全實現盲法的，所納入的20篇文獻均未采用盲法。

3.2 納入文獻的異質性分析 針對術后不良反應發生率指標納入的19項研究，經異質性檢驗P=0.97，提示異質性不顯著。8項以護理滿意度為結局指標的研究，經異質性檢驗提示存在一定異質性。經過敏感性分析剔除1項研究后，剩余7項研究再次繼續異質性檢驗提示異質性不顯著。以心理狀態指標(SAS、SDS)為結局指標納入的6項研究，經異質性分析提示有很大異質,經分析其原因：①受醫院等級等客觀條件制約；②樣本量偏少，且數據呈偏態分布；故放棄Meta分析。

3.3 敏感性分析 本研究結果顯示以護理滿意度為結局指標所納入的8篇文獻存在較強的異質性，因此對納入的8篇文獻進行敏感性分析，發現文獻肖燕等[18]對異質性影響較大，去掉該研究后Meta分析合并的效應量變化很大,見圖9。

圖9 護理滿意度指標8項研究敏感性分析

由如上STATA軟件敏感性分析結果，剔除肖燕等[18]的文獻后剩余7項研究的合并效應量較穩定，提示本次Meta分析合并結果較為可信。

3.4 其他指標 本研究納入的20篇論文中有2項研究[10,18]采用住院時間、2項研究[9]采用治療成功率、2項研究[14,24]采用GOS評分作為結局指標，由于文獻較少，放棄Meta分析。有6項研究[5,7,11,15,22-23]采用生活質量指標(生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康)作為結局指標，由于文獻中評價工具有比較大的差異，不適用于合并分析，放棄Meta分析，但其結果均顯示實施循證護理的病人各項生活質量指標均優于常規護理。

3.5 實施循證護理干預對顱內動脈瘤術后并發癥的影響 顱內動脈瘤病人術后主要包括腦血管痙攣、壓瘡、瘤體破裂出血與感染等并發癥。循證護理全面了解并掌握不同病人的實際情況，結合病人的病例資料、護理經驗與循證依據，制定全面、系統、詳細的護理方案并予以實施[27]。本次Meta研究的結果顯示，循證護理的術后并發癥低于常規護理[RR=0.23,95%CI為(0.17,0.30)]。分析其原因：①與單純依靠護理經驗的傳統護理模式相比，護理方法更加科學、更有針對性；②通過及時應用預防性藥物，對異常癥狀及早發現，并強化病情監測，幫助及早診斷術后并發癥，進行相應預防。

3.6 實施循證護理干預對護理滿意度的影響 本次Meta研究結果表明，循證護理組護理滿意度顯著高于常規護理組[RR= 1.23，95%CI為(1.16,1.30)]。循證護理可充分調動護理人員主觀能動性，變被動護理為主動護理，體現出護理工作價值，提高護理人員獨立自主的思考能力與護理安全意識，使護理事故或護理糾紛事件的發生在最大程度上得以避免。此外，循證護理所做的每一項決策均基于大量的可信數據，從而減少由決策失誤所造成的護理問題，為病人提供了優質而安全的護理措施，減少了護理工作中不良事件的發生，持續改進護理質量，進而極大地提高了護理質量和護理滿意度。

3.7 證據質量分析 GRADE證據分級系統自2004年正式推出，是目前最受推崇的證據分級系統。我們采用了GRADE系統對結局指標進行相關證據分級，基于RCT得出的證據初始被定為高等級，按照GRADE系統評價指標，證據等級可能會由于5個方面的原因而降低。本研究2項結局指標均屬于低證據等級，原因為：①隱藏和盲法缺失，由于事先要簽署知情同意書，基本不可能做到病人與干預者的雙盲法，存在一定的研究局限性，降一級；②部分結果存在發表偏倚，降一級。最終證據質量為低證據等級。

3.8 研究的局限性 Meta分析是匯總多個研究之后給出的綜合結論，但是Meta分析還存在諸多不足之處，第一，Meta分析作為回顧性研究，其本身質量受原始文獻的影響較大。第二，本研究雖然檢索了外文數據庫，不過由于所制定的納入和排除標準所限，最終沒有外文文獻被納入，導致本研究可能存在一定的語言偏倚。第三，本研究僅針對已公開發表的文獻進行了檢索，而忽略了尚未發表的研究結果，對可能帶來的結果偏倚沒有采取措施，對真實狀況存在一定的夸大或者縮小可能。最后，本研究護理滿意度指標納入的文獻存在一定發表偏倚，還需要后續納入更多研究對結論進行進一步驗證。