2014—2019年烏魯木齊市新發涂陽肺結核流行特征及治療轉歸分析

張為勝 李德洋 陳陽貴 馬麗 楊建東 曹明芹

2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，我國西部地區涂陽肺結核的患病率是中部地區的1.75倍，是東部的2.38倍[1]。2010—2017年新疆維吾爾自治區涂陽肺結核年均登記發病率為39.32/10萬[2]；2018年肺結核位居烏魯木齊市法定傳染性疾病發病第4位[3]。尹哲等[4]分析顯示，新疆地區涂陽肺結核疫情呈現“三高一低”(感染率高、患病率高、農村疫情高、年遞減率低)的流行態勢。為了解烏魯木齊市肺結核流行特征，筆者對2014—2019年烏魯木齊市新發涂陽肺結核進行流行病學調查，分析影響其治療轉歸的因素，為提高患者發現率和加強結核病防控工作提供參考。

資料和方法

一、 資料來源

通過《中國疾病預防控制信息系統》子系統《結核病信息管理系統》收集2014—2019年烏魯木齊市登記的新發涂陽肺結核患者信息，包括基本人口信息(性別、年齡、民族、職業、戶籍、患者來源及管理方式等)、診斷信息(首次癥狀出現日期、首診日期、確診日期、開始治療日期及治療結束日期、治療2個月末痰檢結果等)及首診醫療機構信息(單位類型、單位級別和單位所屬城區等)。2014—2019年烏魯木齊市各年度常住人口數據及行政區劃信息來源于各年度烏魯木齊市國民經濟和社會發展統計公報(2017年公報未公布常住人口數，取2016年與2018年常住人口平均值)。

二、 研究方法

1.相關定義：肺結核治療轉歸包括：(1)治愈：指患者完成規定的療程，且連續2次痰涂片結果陰性，其中1次為治療末的痰涂片。(2)完成療程：指患者完成規定的療程，且最近1次痰涂片結果為陰性。(3)治療失敗：指患者治療至第6個月末或療程結束時痰涂片仍未陰轉。(4)因結核病死亡：指活動性肺結核患者因病變進展或并發咯血、自發性氣胸、肺原性心臟病、全身器官衰竭或因肺外結核等原因死亡。(5)非結核死亡：指結核病患者因結核病以外的原因死亡。(6)丟失：指患者在治療過程中中斷治療超過2個月，或由結核病防治機構轉出后無法跟蹤隨訪2個月以上或已在其他地區重新登記治療。(7)不良反應：指患者因服用抗結核藥品后出現嚴重不良反應而無法繼續服藥。本次研究將“治愈”和“完成治療”定義為“治療成功”，其他轉歸定義為“治療失敗”(包含非結核死亡的人群)。

2.篩選標準及治療方案：納入經《WS 288—2017 肺結核診斷》[5]標準診斷為新發涂陽肺結核且初次治療接受短程督導下抗結核治療方案的患者，且新發涂陽患者使用2R-H-Z-E/4R-H方案(R:利福平；H:異煙肼；Z:吡嗪酰胺；E:乙胺丁醇)。排除首次治療痰檢陰性、肺外結核、復發及復治患者。

3.分析指標：通過流行病學特征指標“登記發病率”和患者登記地址與烏魯木齊市行政劃分[將“七區一縣”劃分為中心城區(4個區)和周圍城區(3個區和1個縣)]，對烏魯木齊市結核病疫情、流行特征和治療結局影響因素進行分析，其中：登記發病率=登記新發涂陽患者例數/地區常住人口數×10萬。

三、統計學處理

采用Excel 2019和SPSS 26.0軟件對數據進行整理及統計分析。偏態分布的計量資料以“中位數(四分位數)[M(Q1，Q3)]”表示；計數資料以“百分率(%)”表示，組間差異的比較采用χ2檢驗。新發涂陽肺結核患者治療轉歸的影響因素采用逐步向前多因素logistic回歸分析，α進入=0.05，α退出=0.10。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、總體登記報告情況

表1 2014—2019年烏魯木齊市新發涂陽肺結核登記情況

二、人群分布

2014—2019年新發涂陽肺結核患者中，男性多于女性，性別比為1.55∶1；漢族多于少數民族，兩者各年度構成比差異均無統計學意義。患者年齡范圍為8～94歲，中位數(四分位數)為46.00(29.00,66,00)歲，≤45歲組患者最多；其他人群多于農牧民；本地人口多于流動人口；患者來源以追蹤和轉診為主，因癥來源(包括因癥就診和因癥推薦)較少，三者各年度構成比差異均有統計學意義，見表2。

三、時間分布

2014—2019年各月份均有新發涂陽患者報告，6月份登記最多，2月份登記最少。春季(3、4、5月)和夏季(6、7、8月)登記較多[分別為26.81%(812/3029)和26.78%(811/3029)]，為涂陽肺結核高發季節，而冬季(12、1、2月)登記患者最少[21.79%(660/3029)]，見表3。

四、地區分布

3029例新發涂陽肺結核患者中，本地人口和中心城區的患者多于流動人口和周圍城區；天山區患者最多，其次是沙依巴克區和高新區。本地人口中高新區患者最多，其次是沙依巴克區和天山區；流動人口中天山區患者最多，其次是沙依巴克區和高新區。中心城區和周圍城區不同地區不同戶籍類型患者構成比差異均有統計學意義(χ2=126.452，P<0.01)。具體見表4。

表2 2014—2019年烏魯木齊市新發涂陽肺結核患者基本人口學特征各年度分布情況

續表2

表3 2014—2019年烏魯木齊市新發涂陽肺結核時間分布

五、影響治療轉歸的單因素分析

3029例新發涂陽患者中，2788例(92.04%)治療成功，241例(7.96%)治療失敗。治療成功者中2726例治愈，62例完成治療；治療失敗者中84例非結核死亡、68例失敗、33例轉入耐藥治療、18例丟失、16例因結核病死亡、10例發生藥物不良反應、3例診斷變更和其他9例。單因素分析顯示，性別、年齡、城區劃分、首診單位級別、治療2個月末痰檢結果、治療管理方式和是否系統管理在不同治療結局患者中分布的差異均有統計學意義，見表5。

表4 2014—2019年烏魯木齊市不同城區登記的新發涂陽肺結核患者戶籍分布情況

表5 2014—2019年烏魯木齊市新發涂陽肺結核患者治療轉歸影響因素的單因素分析

表6 多因素logistic回歸分析變量賦值表

表7 2014—2019年烏魯木齊市新發涂陽肺結核患者治療轉歸影響因素的多因素logistic回歸分析

六、影響治療轉歸的多因素分析

以新發涂陽肺結核患者治療成功與否為因變量(0=治療失敗，1=治療成功)，以單因素分析中差異有統計學意義的變量為自變量，進行多因素logistic回歸分析。變量賦值見表6。結果顯示，女性、46～65歲和治療2個月末痰檢陰轉者更易治療成功，而治療2個月末未痰檢者更易治療失敗(表7)。

討 論

新發涂陽肺結核是肺結核的“窗口期”，傳染性強，每年平均可感染10例接觸者，整個疾病過程中可感染超過20例密切接觸者[6]，故早發現、早診斷和早治療新發涂陽肺結核患者對全人群結核病防控具有重要意義。本研究顯示，2014—2019年烏魯木齊市新發涂陽肺結核年均登記發病率呈先降低后升高趨勢，登記發病率的降低可能與烏魯木齊市全面覆蓋DOTS策略并保證實施質量，以及將活動性肺結核患者納入新型醫療保險范疇相關，使得更多尚未進入排菌階段的結核病患者得到早期發現和診斷[7]。此外，部分新發涂陽肺結核患者首次到非結核病防治機構就診，誤診漏診會導致登記發病率下降。登記發病率升高的原因可能與本地區開展傳染期肺結核患者集中住院治療、落實結核病患者“集中服藥+營養早餐”工作[8]、開展全民健康體檢并結核病篩查，以及篩查方式先進性和可及性的提高，篩檢出更多新發或難以發現的涂陽患者有關。

人群特征分布方面，烏魯木齊市涂陽肺結核多發生在男性中年人群，這與許多研究結果一致[9-10]，且女性治療成功者居多。可能是男性作為家庭中主要勞動力，承擔較大的心理壓力，加之頻繁外出，以及有吸煙和飲酒等不良生活習慣有關，因而更容易感染及發病，且其認知水平及治療依從性也均差于女性，導致治療成功者要少于女性。由于本次調查對象多為本地城鎮居民，導致分析結果呈現出非農牧民患者多的現象。本次調查顯示，烏魯木齊市涂陽肺結核發病季節以春季和夏季為主，冬季最少，這與張正斌等[11]研究結果基本相符。這可能與春節期間全國人口大流動、交通工具擁擠度明顯增加有關，加之冬季天氣寒冷，室內人口密度過高，通風不良，導致結核分枝桿菌傳播機會及強度增加；而結核病患病具有一定的潛伏期，故此，表現為冬季傳播、春季發病。在地區分布方面，涂陽肺結核發病以中心城區人口密集型地區為主，且以本地人口居多，表明人群密集及衛生條件差是肺結核傳播的有利因素。可見，減少密集地區的人員聚集，加強高危人群的宣傳教育并提高其防范意識，提高居民生活衛生質量等是有效的結核病防控措施。

本次調查也提示45～65歲患者治療成功率高。這可能與中青年患者機體免疫力較強、文化水平和結核病認知水平較高，以及治療依從性較好有關。另外，中青年患者的治療病程短于中老年涂陽患者[12]，因良好的身體素質且無慢性病及并發癥，對全程規范用藥及更好地吸收藥物可起到一定的促進作用。本研究提示，治療2個月末痰檢陰轉的新發涂陽肺結核患者治療成功率高，而治療2個月末未進行痰檢者更易發生治療失敗。可能的原因為治療前2個月是治療強化階段，藥物對結核分枝桿菌的殺傷力更強，治療2個月末結核分枝桿菌被清除的可能性越大，成功治療(陰轉)的可能性越高。可見，加強涂陽肺結核患者治療2個月末的痰檢工作及痰檢陽性患者的督導管理，有利于進一步提高其治療成功率，減少耐藥結核病的發生；痰檢結果對于患者治療轉歸也具有一定的預測作用[13]。