蘇州市第五人民醫院中藥庫房退換貨原因分析與對策

王黎芳

中藥飲片是在中醫藥理論的指導下，依據辨證論治與調劑制劑的需求，將中藥材按照一定的操作流程進行相應加工炮制后的成品。因其特殊性，故而對其質量要求貫穿了種植、采收、加工、炮制、儲存、銷售的始終。中藥庫房是中藥飲片儲存的重要環節，與其質量息息相關。因此本文針對2018年3月以來，蘇州市第五人民醫院中藥庫房登記在冊的所有退換貨記錄進行了分類總結，并對產生的原因進行深入細致的分析探討，提出對策。

1 產生退換貨的類型及原因

1.1 裝量差異的飲片中藥房反饋：調劑復核時，在對其中一帖藥逐味復核后，其余貼數采用計量復核，最終發現有的飲片存在裝量差異。如：煅龍骨、干姜、肉桂等。

1.2 包裝破損，封口不嚴的飲片在入庫驗收時，發現大包裝袋內有零碎的飲片、粉末等。如炒決明子、生大黃粉、芒硝粉、蜜桑白皮、煅龍骨等，打開檢視，發現內部小包裝破損，飲片遺漏出來。

1.3 摻有異物的飲片如淫羊藿中摻有枯枝爛葉、地骨皮里有紙屑、炒麥芽里有小石子、麩炒蒼術中混有煙頭、細的包裝線、芒硝粉混有黑色雜質等。

1.4 炮制品種、規格的錯亂蘇州市第五人民醫院肝病科醫生習用生品，采購計劃也是按飲片標識上填寫，結果送成炒制品，如當歸、陳皮；陳皮要的6 g規格送成10 g，炒決明子15 g規格送成10 g；需要打成粉制作袋泡茶的送成飲片。

1.5 送錯醫院的飲片飲片生產企業的送藥師傅往往幾家醫院同時送貨，有時忙中出錯，把別家單位的飲片送至蘇州市第五人民醫院庫房；應該送去老院區制劑室的協定處方飲片，卻送來新院區，庫房人員也未仔細核查就都入了庫。

1.6 炮制不規范的飲片如蒸黃精，隔著包裝袋粗看以為霉變，仔細檢視，發現只是包裝袋內側面被黏性成分(黃精多糖)污染了，判定黃精蒸制后未徹底晾透就分裝儲存了；如煅牡蠣過度粉碎，粉末粘染了包裝袋，造成視覺差異的同時給煎煮過濾帶來不便；蜜炙麻黃用蜜量太過或者炒制時間不夠而粘手等等。

1.7 霉變、蟲蛀的飲片如仙茅入庫明明2周不到，就開始輕微霉變；荔枝核飲片上有細小蟲眼；木瓜、石榴皮小包裝袋內有細小碎屑，有別于飲片自身粉末，實際都已輕微蟲蛀。

1.8 滯銷的飲片有的中醫師有習慣用藥、固定處方，隨癥加減；有的中醫師用藥琢磨不定，這幾日盯牢某幾味中藥，過幾日盯牢另幾味，飄忽不定；有的中醫師申請的臨時用藥，沒有用完或者忘了使用；代煎虛擬藥房的成立，實體庫用量減少，也使得部分飲片滯銷。

1.9 懷疑而無法確認質量的飲片如鹽杜仲、地骨皮、酒蓯蓉在儲存一段時間后，飲片表面析出白霜，懷疑霉變，但又與常見霉變不同，飲片表面并沒有發黏長毛，特別是杜仲，藥香味更甚，及時與藥廠質檢部門溝通后，分析為存儲時間久了，飲片所含生物堿析出，考慮到患者接受的程度，予以退回。

1.10 打開檢視的飲片小包裝飲片有的因包裝袋問題無法直觀查驗，為判定其質量，必要時拆開包裝，用眼睛觀察飲片的鑒別特征，用手摸飲片的質感、炮制加工是否到位，用鼻子聞飲片是否具固有的氣味，嘴巴嘗藥材味道，甚至進行火試、水試來鑒別。拆開的飲片與藥廠協商調換。

2 退換貨總結歸類

根據庫房登記在冊的退換貨記錄，共計49批次數，總結為兩類，見表1。

表1 2018年3月—2020年10月中藥庫房退換貨類型占比

2.1 飲片生產企業因素裝量差異、包裝破損、摻有雜物、品規差異、送錯貨物、短時間的霉變、蟲蛀、炮制不規范等均為藥廠因素。

2.2 中藥庫房人員因素在庫日久未作相應處理而滯銷、日常養護工作不完善而發生霉變蟲蛀等變異現象、粗心大意將送錯的飲片再入錯庫以及無法確認飲片質量問題的均為中藥庫房人員因素。

3 對策

3.1 科學合理地采購飲片根據季節氣候變化：如春季多用發表散寒、疏散風熱之品，夏季多用清熱降火、除濕解暑之品，秋季多用養陰生津、清肺止咳之品，冬季多用調理養生、溫養滋補之品；同時結合醫院的專科特色：如肺病科多用潤肺化痰、止咳平喘的藥物，肝病科多用清熱解毒、利濕退黃、疏肝解郁的藥物。依據醫生的習慣用藥、組方特色以及門診用量的變化，科學合理地制定中藥飲片的采購計劃，做到既滿足臨床用藥，又不造成積壓滯銷。為保證飲片周轉流通快，通常固定一周采購一次，必要時可臨時添加品種。

3.2 嚴格把好驗收質量關驗收是保障中藥飲片在庫質量的第一關。蘇州市第五人民醫院搬遷新院區后，中藥飲片由傳統散裝改用小包裝。雖然小包裝飲片有很多優點：分劑量準確、干凈、整潔衛生、包裝標識明確、復核糾錯易行、損耗浪費也少[1]，但與傳統散裝飲片相比，不能更直觀地進行質量驗收，這給藥庫人員驗收時帶來極大挑戰。首先來貨清單應與采購計劃相核對，查看是否多發、少發、遺漏品種，是否存在缺貨，上次缺貨的品種是否補全；接著來貨清單與實物進行核對：藥名、規格、數量、批號、生產廠家，使用傳統經驗與現代技術結合的鑒定方法，仔細查看飲片的真偽優劣，是否是藥用部位,炮制是否合乎要求，飲片中是否摻有雜質[2]，必要時打開包裝檢視，查看是否有霉變、蟲蛀、發黏、變色、摻雜、潮解、風化等變異現象，一旦發現不合格飲片，立即按規章制度處理。

3.3 零庫存管理蘇州市第五人民醫院屬于專科醫院，中藥房、中藥庫的規模相對來說比較小，并且開設了飲片代加工服務，因而實體庫常備飲片品種僅兩百多味；中藥房、中藥庫相隔甚近，前房后庫。雖然大部分飲片存儲在中藥庫中，但中藥庫在賬冊上實行零庫存管理。飲片驗收合格后，立即將藥名、規格、數量、批號等信息輸入電腦，隨后出庫至中藥房，更新中藥房庫存，這樣可知醫院飲片的所有庫存。隨著中藥房庫存的動態變化，可以了解到門診用藥量，哪些品種庫存不足要添加，哪些品種用量平穩，可以暫緩入藥，哪些品種滯銷積壓，需要處理了。通過數據觀察分析，協助采購人員合理制定飲片的購買計劃。

3.4 在庫養護中藥飲片的在庫養護是保障飲片質量的第二關，也是藥庫人員工作的重點。驗收合格的飲片，按照藥用部位結合各自的固有屬性，分區、分類儲存于藥庫中溫濕度相適宜的區域。比如性質穩定的飲片、礦物類藥儲存在常溫庫中，貴細藥品、動物類、易霉變的、氣味芳香、富含揮發油的飲片儲存在陰涼庫中，易蟲蛀、含黏液質、含糖分重的飲片需冷藏保管，容易變色的飲片、花類藥材如佛手、玫瑰花、菊花、金銀花應避光儲存。飲片均應按批號、有效期遠近依次集中堆放，按“先產先出”“先進先出”的原則出庫，滯銷品種要有明顯的提醒標志。常規養護為每月月底，盤點時同時進行，特殊品種以及不合格率較高的飲片，每3～7 d重點養護[3]，如：大黃、川貝、鹽牛膝、黃精、菊花、黃芪、白茅根、酒萸肉等。做到勤查、勤翻、勤整理。每日2次溫濕度記錄，檢查冰箱、空調、除濕機的運行情況，了解防塵、防潮、防霉以及防蟲防鼠的設備是否齊全。同時根據當日溫濕度的變化，采取相應的調整措施，如發現霉變、蟲蛀、變色、發黏等變異現象，立即做出相應處理，以保證中藥飲片質量。

3.5 建立中藥飲片質控自查、抽查制度中藥庫每月不定期地進行飲片質量的自查，與獎懲績效掛鉤，提高藥庫人員的積極性；每月的第2周周二下午為藥劑科質控抽查日，由專門的質控小組成員按既定的質控標準抽查庫房的飲片，針對出現的問題，提出整改措施。同時建立相應的各類臺賬，便于整理各項數據和資料，提高工作效率，使中藥庫房工作規范化、科學化。

3.6 提升藥庫人員的個人素養與專業水平中藥飲片的質量關乎廣大患者的身心健康，質量是療效的保障。中藥庫房的工作是繁重復雜、枯燥無味，因而要求庫房工作人員要有高度的責任感與對本職工作的強烈熱忱，要時刻把患者的健康和安全放在首位，才能做好這項工作。同時，努力提升自己的專業知識水平，特別是中藥飲片的鑒別與養護。積極參加院內院外各項培訓、中藥原植物的采摘活動、中藥飲片的鑒別技能比賽[4]；積極參與繼續教育的學習，提升自己的學歷水平；在工作中發現問題查閱《中華人民共和國藥典》《炮制規范》《中藥飲片標準圖鑒》《中藥材鑒定》等一系列的工具書、資料，努力專研，從而有效提高自身的專業知識水平，保障中藥飲片的質量。

3.7 對內對外的溝通交流加強與中藥飲片生產企業的溝通：對于裝量差異、摻雜異物提出建議，在飲片標簽上添加分裝工人的編號，以責任明確到個人；對于小包裝的封面，一面可印刷標簽，一面應透明化，以利于飲片的查驗；同時要求藥廠應進行科學化、規范化管理，避免人為因素影響飲片質量[5]；對于炮制不規范的飲片，建議藥廠實行“召回”制度；對于無法確定質量的飲片，比如煅赭石，通常外觀為紅棕色，一次來貨為灰黑色，藥庫人員及時與藥廠質檢部門溝通，既互相交流學習，又確保了飲片質量。加強與中藥房、中醫師的聯系，了解發放的飲片質量、用量，又能及時通知滯銷、暫缺或新申請的飲片品種，更好地滿足臨床需求。加強中藥庫房人員內部的交流，團結互助，總結經驗，認清自己的不足，虛心學習，從而避免差錯再次發生。

4 討論

隨著經濟的發展，人們生活水平的提高，日常對身體的保健也越發重視。有病治病，無病保養。中醫藥也越來越受到人們的推崇。而中藥飲片的質量直接與臨床治病用藥的安全性、有效性、患者的健康緊密相連。不合格的飲片使用后，輕則雖沒有療效，但會耽誤患者病情，重則造成不良反應，損害患者的身體，引起醫療糾紛。因此，在中藥庫房的工作中，需要科學合理地采購藥品，嚴格把好質量關，日常精心養護，并對退換貨的原因分析歸納，采取相應對策，總結出正確的管理經驗，使中藥庫房的管理制度化、規范化、科學化[6]，從而保障臨床中藥使用的安全性、有效性。