北京市大興區(qū)支氣管哮喘患者控制情況及相關(guān)因素分析

劉霞，張永祥，尹鳳先，范明鑫，劉亞男

（首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京102600）

支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，治療的目標(biāo)為控制癥狀，減少急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率。然而目前我國(guó)哮喘的控制水平仍不樂(lè)觀，且有一定地域及城鄉(xiāng)差別，原因主要為患者所在地區(qū)哮喘的教育管理、依從性差及醫(yī)療資源差異性等有關(guān)，近年來(lái)，慢病管理越來(lái)越受到國(guó)家的重視，大興區(qū)地處北京南郊區(qū)，哮喘患者較多。本研究旨在調(diào)查本地區(qū)成人哮喘患者控制情況，了解其影響其控制的相關(guān)因素，為本地區(qū)基層社區(qū)進(jìn)一步的有效控制及管理哮喘提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集在大興區(qū)人民醫(yī)院及其醫(yī)聯(lián)體下屬6家社區(qū)醫(yī)院2017年4月至2018年3月就診的306例哮喘患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制訂的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；均完成由專門(mén)負(fù)責(zé)的醫(yī)師面對(duì)面進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冃月宰枞苑渭膊?；慢性心功能不全；泛?xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥及其他慢性氣道疾病，肺實(shí)質(zhì)疾病如肺結(jié)核、肺癌等；認(rèn)知障礙，無(wú)法完成問(wèn)卷。

1.2 方法 問(wèn)卷調(diào)查表參照亞太地區(qū)哮喘控制測(cè)試（AIR）[2-4]問(wèn)卷及我國(guó)中日友好醫(yī)院相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查表，并結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況適當(dāng)補(bǔ)充和修改，具體內(nèi)容：患者人口學(xué)資料；支氣管哮喘患者的控制現(xiàn)狀（包括過(guò)去1年急性加重次數(shù)、誤工誤學(xué)時(shí)間、住院次數(shù)、是否堅(jiān)持規(guī)律應(yīng)用吸入藥物、是否使用峰流速儀自我監(jiān)測(cè)、是否有專科醫(yī)師指導(dǎo)、是否規(guī)律隨訪、藥物使用情況等）；收集近3個(gè)月的肺功能數(shù)據(jù)包括第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%pred）、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）及呼出氣一氧化氮（FENO）結(jié)果。問(wèn)卷采用通俗語(yǔ)言描述，便于患者理解。

1.2.1 哮喘控制水平評(píng)估 使用2種評(píng)估方法對(duì)哮喘控制水平進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)生參照全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）制定的哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分為控制、部分控制、未控制?；颊甙凑誂CT自我評(píng)估控制水平：完全控制為25分，良好控制為20～24分，未控制＜20分。

1.2.2 控制水平相關(guān)因素分析 將部分控制、完全控制合并為良好控制組，以控制是否良好作為因變量，以吸煙、居住地、文化程度、醫(yī)療保障、合并疾病、規(guī)律吸入基于ICS藥物、規(guī)律隨診、專職醫(yī)生為自變量，并予賦值行相關(guān)性分析。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)估支氣管哮喘患者控制情況及相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2/Z檢驗(yàn)，應(yīng)用Spearman相關(guān)分析及多因素非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析306例支氣管哮喘患者中男146例（47.7%），女160例（52.3%）；平均年齡（56.8±12.9）歲；平均病程（13.3±13.8）年。吸煙96例（31.4%），其中49例(16.0%）目前仍在吸煙，吸煙量每年平均（16.3±15.7）包，不吸煙210例（68.6%）。大專及以上學(xué)歷者98例（32.0%），中專及高中學(xué)歷者152例（49.7%），初中及以下學(xué)歷56例（18.3%）。在職人員137例（44.8%），離退休人員95例（31.0%），待崗11例（3.6%），其他63例（20.6%）。公費(fèi)醫(yī)療28例（9.2%），社保180例（58.8%），商業(yè)保險(xiǎn)14例（4.6%），自費(fèi)84（27.4%）。居住在城市101例（33.0%），農(nóng)村205例（67.0%）。無(wú)合并性疾病142例（46.5%），合并過(guò)敏性疾病或其他疾病164例（53.7%）[合并過(guò)敏性疾病109例（35.7%），合并其他疾病55例（18.0%）]。基于吸入激素ICS患者193例（63.1%）。

2.2 哮喘患者控制水平

2.2.1 急性加重情況 曾出現(xiàn)急性加重143例（46.7%），其中因急性加重住院69例（22.5%），共137例次，每例哮喘患者每年平均住院次數(shù)0.45次；因急性加重急診就診74例（24.2%），共156例次，平均每年急診就診次數(shù)0.51次。急性加重患者中有63例存在請(qǐng)假誤工誤學(xué)，平均誤工誤學(xué)時(shí)間（10.5±8.2）d。依據(jù)GINA評(píng)分：完全控制71例（23.2%），部分控制119例（38.8%），未控制116例（38.0%）。依據(jù)ACT評(píng)分：完全控制105例（34.3%），良好控制83例（27.1%），未控制118例（38.7%）。306例患者ACT自我病情評(píng)估，48例（15.7%）高估了病情的控制程度（44例部分控制患者高估為完全控制，1例未控制患者高估為部分控制，3例未控制患者高估為完全控制）。18例（5.9%）患者低估了自身的控制病情（12例控制患者低估為部分控制，5例部分控制患者低估為未控制，1例控制患者低估為未控制），240例評(píng)估一致（78.4%），見(jiàn)表1。

表1 哮喘控制水平[n（%）]Table 1 Data of asthma control[n(%)]

2.2.2 不同年齡分層哮喘控制水平比較 各年齡組急性加重率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.838，P=0.023），且≥60歲組高于40～49歲組、50～59歲組（χ2=5.134，P=0.014；χ2=5.086，P=0.016）；＜40歲組與40～49歲組、50～59歲組、≥60歲組控制情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.736，P=0.011；χ2=9.413，P=0.009；χ2=10.543，P=0.004），但40～49歲組、50～59歲組、≥60歲組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；＜40歲組基于吸入激素比例最高（71.8%），≥60歲組比例最低（56.4%），＜40歲組、40～49歲組均高于≥60歲組（χ2=5.634，P=0.013；χ2=4.086，P=0.026），見(jiàn)表2。

2.3 Spearman相關(guān)分析 吸煙、是否居住在農(nóng)村、文化程度、是否有醫(yī)療保障、是否有合并疾病、是否規(guī)律吸入基于ICS藥物、是否規(guī)律隨診、是否有專職醫(yī)生為哮喘控制水平相關(guān)的變量（P＜0.05），見(jiàn)表3。多因素非條件Logistic回歸分析顯示吸煙、是否有合并疾病、是否規(guī)律吸入基于ICS藥物、是否規(guī)律隨診、文化程度等有相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 各年齡組臨床資料、控制水平及肺功能、FENO比較Table 2 Comparison of demographic data,asthma control,lung function and FeNO in different age groups

表3 哮喘控制情況Spearman相關(guān)分析Table 3 Spearman correlation analysis of asthma control

3 討論

支氣管哮喘是呼吸內(nèi)科慢性氣道疾病中常見(jiàn)病及多發(fā)病，全球約有3億哮喘患者，據(jù)現(xiàn)有流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)哮喘總體患病率約1.24%[5]，2010年至2011年北京地區(qū)＞14歲人群哮喘患病率調(diào)查顯示，北京市市區(qū)患病率為1.09%，郊區(qū)人群患病率高于市區(qū)，為1.40%[6]。大興區(qū)位于北京市南郊，2017年數(shù)據(jù)顯示，常駐人口約176.1萬(wàn)，約有哮喘患者2.47萬(wàn)例。近年來(lái),國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)我國(guó)多個(gè)省市城區(qū)哮喘控制情況及相關(guān)因素進(jìn)行了調(diào)查[7-8]，其納入病例均為就診于三級(jí)甲等醫(yī)院的城區(qū)患者，對(duì)二級(jí)及以下醫(yī)院就診的郊區(qū)及農(nóng)村哮喘患者控制情況及相關(guān)因素調(diào)查較少。

表4 喘控制情況的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of asthma control

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用GINA評(píng)估患者的完全控制率23.2%，部分控制率38.8%，未控制38.0%，因急性加重住院22.5%（69/306）,因急性加重急診就診24.2%（74/306），其控制率及部分控制率均低于我國(guó)2015年至2016年30個(gè)省市城市門(mén)診哮喘患者的控制水平（28.5%、50.4%）[8]，急性加重率與上述調(diào)查結(jié)果相似。控制不佳原因可能為患者來(lái)源不同，本研究中患者大部分來(lái)源于郊區(qū)，其中67.0%（205/306）居住地為農(nóng)村，文化程度、醫(yī)療保障情況以及對(duì)疾病的認(rèn)知程度均較城區(qū)患者差，且一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)哮喘管理的規(guī)范程度差，導(dǎo)致控制率低于中心城區(qū)。ACT自我評(píng)估顯示，完全控制者占34.3%（105/306），良好控制者占27.1%（83/306），未控制者占38.7%（118/306），其中48例（15.7%）高估了病情的控制程度（44例部分控制患者高估為完全控制，1例未控制患者高估為部分控制，3例未控制患者高估為完全控制）。只有18例（5.9%）患者低估了自身的控制病情。總體高估病情的患者較多，表明患者對(duì)疾病控制管理認(rèn)知偏倚及理解的偏差較大，可能與郊區(qū)患者普遍存在對(duì)疾病認(rèn)知不足、期望低、易高估病情，導(dǎo)致病情控制率下降,這可能是導(dǎo)致郊區(qū)患者總體控制率低的另一個(gè)重要因素，因此，加強(qiáng)郊區(qū)患者的教育與管理，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平和對(duì)哮喘控制預(yù)期，對(duì)提高哮喘的控制率至關(guān)重要，近年來(lái)，我國(guó)哮喘患者的控制水平較之前明顯提高，其核心內(nèi)容仍是強(qiáng)調(diào)患者的教育及規(guī)范管理[9]。

為進(jìn)一步了解本地區(qū)哮喘患者的控制情況，本研究對(duì)所調(diào)查人群進(jìn)行年齡分層進(jìn)一步分析哮喘控制情況發(fā)現(xiàn)，年齡分層分析表明，急性加重率從高到低依次為≥60歲組、＜40歲組、50～59歲組、40～49歲組，各年齡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；＜40歲組與≥40歲控制情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；＜40歲組基于吸入激素比例比例最高（71.8%），≥60歲年齡組比例最低（56.4%）。＜40歲年齡組患者控制率較好、基于吸入激素的比例較高的原因，可能與該年齡段患者文化層次相對(duì)較高，對(duì)吸入藥物及對(duì)疾病的認(rèn)知情況較好有關(guān)，而對(duì)≥60歲患者，控制率較差，吸入激素比例低，可能與患者年齡偏大，存在并發(fā)癥較多，經(jīng)濟(jì)因素、文化程度及心理因素如焦慮、抑郁等因素有關(guān)，需進(jìn)一步行相關(guān)的研究及分析。

疾病控制的相關(guān)影響因素分析表明，吸煙、是否有合并疾病、是否規(guī)律吸入基于ICS藥物、規(guī)律隨診、文化程度是影響哮喘患者控制水平的相關(guān)因素（P＜0.05）。研究表明吸煙會(huì)使患哮喘的危險(xiǎn)性增加3倍[10]，且吸煙可削弱吸入糖皮質(zhì)激素的治療效應(yīng)，增加急診哮喘的風(fēng)險(xiǎn)[11]，本研究中吸煙患者占31.3%，與近期對(duì)我國(guó)8省市年齡＞14歲人群調(diào)查結(jié)果顯示，哮喘患者中34.5%結(jié)果相近[12]。此外，本研究中患者基于吸入激素的治療為63.1%，與我國(guó)10個(gè)一線城市三級(jí)甲等醫(yī)院門(mén)診哮喘患者調(diào)查顯示門(mén)診基于吸入ICS率65.0%相似[5]，但控制水平仍較低，其原因一方面可能為郊區(qū)患者文化教育程度偏低，對(duì)疾病控制及藥物應(yīng)用認(rèn)知不足，對(duì)藥物的安全性或依賴性存在憂慮，不能規(guī)律的按照指南推薦應(yīng)用藥物，用藥劑量不足[13]；另一方面基層醫(yī)生繼續(xù)教育短缺，對(duì)于哮喘患者的治療不能規(guī)范化和正確指導(dǎo)患者的自我管理[14]，因此，在郊區(qū)及農(nóng)村患者中吸煙、合并疾病、規(guī)律吸入ICS藥物、文化程度對(duì)哮喘控制的綜合影響較大，在2010年至2011年北京地區(qū)哮喘患病率調(diào)查中結(jié)果也表明郊區(qū)患者教育程度越低，哮喘患病率越高[6],與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，目前北京市大興區(qū)支氣管哮喘控制率較城區(qū)低；吸煙、有合并疾病、規(guī)律吸入基于ICS藥物、規(guī)律隨診、文化程度是影響哮喘控制的主要相關(guān)因素。隨著慢病管理的進(jìn)一步實(shí)施，未來(lái)基層醫(yī)院將可能成為患者教育和管理哮喘防治的重要場(chǎng)所。