精神病專科醫院急診來院方式及分診評估情況調查

陳翠薇，余敏，劉松康，許燕，江妙玲

（廣州醫科大學附屬腦科醫院，廣東 廣州510370）

精神科急診患者情況緊急，且多數患者具有自知力不完整而拒絕治療、情緒不穩、易激惹、沖動行為、傷人、自傷自殺等特點，因此，精神科急診與其他急診具有一定特殊性[1]。患者來院就診方式較多，包括患者獨自來院、在家屬陪同下來院、警察送來、救護車送來等。急診科工作具有緊急、繁重等特點，醫護人員必須具備及時診治精神科急重癥和應付突發事件的能力，并能迅速判斷處理危急情況。急診醫護人員如何快速判別危急患者，減少不良事件發生是治療的關鍵。本研究旨在探究精神病專科醫院急診來院方式及分診評估情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2017年11月于廣州市某三甲精神專科醫院急診就診的患者1 585例作為研究對象，采用自編調查表[2]收集患者的臨床資料、就診時間、院前約束、病情嚴重程度分級、綠色通道開放、初步診斷名稱、急診住院情況等信息。病情嚴重程度分級方法：分級情況參考美國、加拿大的分診標準[3-4]，并以國內2012年衛計委發布首部急診科行業規范《醫院急診科規范化流程》[5]為框架，將患者病情危重程度分為4級。Ⅰ級（急危患者）：出現休克、心跳驟停、昏迷、器質性疾病危及生命危險，生命體征得分＞9分，現場持械意圖傷害他人或自己，需立即處理或復蘇，生命體征平穩送ICU；Ⅱ級（急重患者）：出現急性藥物中毒、木僵拒食、癲癇持續狀態，暴力5級、自傷/自殺行為5級，生命體征得分5～9分，需多學科會診或開放綠色通道、輔助檢查、需立即入院治療；Ⅲ級（急癥患者）：出現興奮躁動、行為紊亂、譫妄、自傷/自殺行為3～4級、暴力3～4級，需入院者可先入院后辦手續；Ⅳ級（亞急癥患者）：自傷/自殺行為1～2級、暴力1～2級、藥物不良反應、存幻覺妄想、睡眠障礙、焦慮等，需給予急診留觀或采取適當的醫療護理干預。分級情況既考慮需要患者的一般生命體征的危急程度，還需主要結合精神科急診患者收治的特點，在分級標準中添加精神科患者自傷自殺、沖動暴力行為的評分以及精神癥狀支配下出現的幻覺、妄想、譫妄等精神狀態等。

1.2 方法 采用Epidata建立數據庫，患者的臨床資料、精神科急診分診評估信息和診治情況等信息進行數據雙重錄入。

1.3 觀察指標 分析來院方式及分診評估情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料分析1 585例精神疾病患者中男809例（51.0%），女776（49.0%）；年齡5～91歲，平均（36.53±15.7）歲。未成年組（≤17歲，98例，6.18%）、青年組（18～40歲，923例，58.23%）、中年組（41～65歲，478例，30.16%）、老年組（≥66歲，86例，5.43%），就診患者主要集中于18～65歲。

2.2 急診分診評估情況 來院方式主要為家屬送（1 282例，80.9%），其他依次為警察送（160例，10.1%）、患者自己來（94例，5.9%）和救護車送（49例，3.1%）。其中院前約束344例（21.7%），經評估需要來院后約束180例（11.4%）。545例（34.4%）患者在急診過程中被開放綠色通道，244例（15.4%）發生候診期間不良事件（包括跌倒、暴力攻擊、自傷/自殺等）。病情嚴重程度分級情況：Ⅰ級5例（0.3%），Ⅱ級216例（13.6%），Ⅲ級998例（63.0%），Ⅵ級366例（23.1%）。

2.3 診斷和分診情況分析 初步診斷主要為精神分裂癥（368例，23.2%）、抑郁癥（229例，14.4%）、雙相障礙（357例，22.5%）、腦器質性精神障礙（56例，3.5%）、藥物中毒/過量（29例，1.8%）、精神活性物質所致精神障礙（213例，13.4%）、其他（333例，21.0%）。1 030例（65.0%）患者予以辦理入院進一步治療，其他555例（35.0%）留觀、輪候或離院。

2.4 4 種不同來院方式分診評估和診治情況比較 患者自來、家屬送、救護車送和警察送4種來院方式年齡和性別比較差異有統計學意義（P＜0.05）。警察送來院的患者的院前約束比例明顯高于患者自來和親屬送來院的患者（P＜0.001）；救護車送和警察送來院的患者綠色通道開放比例也高于另兩種來院方式的患者（P＜0.001）；而4種來院方式患者候診期間不良事件發生率比較差異無統計學意義；救護車送和警察送來的患者來院后經評估需要約束的比例高于其他兩種來院方式的患者（P＜0.001）。病情嚴重程度分級情況，4種來院方式的患者被評為Ⅰ級和Ⅱ級比例比較差異無統計學意義，救護車送和警察送來院的患者被評為Ⅲ級比例高于其他2種來院方式的患者，而被評為Ⅳ級比例低于其他2種來院方式患者（P＜0.001）；救護車送和警察送來院的患者予以辦理入院進一步治療的比例高于其他2種來院方式，見表1。

表1 4種不同來院方式分診評估和診治情況比較Table 1 Comparison of triage evaluation and diagnosis and treatment of coming to hospital among four different ways

3 討論

根據國家2009年3月公布的數據，我國精神疾病的發病率已由20世紀50年代的2.7‰，上升至13.5‰。目前廣東省約有120萬重性精神患者，2012年新登記患者為16萬。廣州市作為國家中心城市，人口密度大、社會競爭激烈，精神衛生工作面臨巨大挑戰。2006年流行調查數據顯示，廣州市精神疾病終生患病率高于全國平均水平，達到15.76%，患病率為4.33%[6]。按照2010年廣州市1 270萬的人口普查結果推算，精神障礙患者數量近55萬。因此，發展并不斷完善精神科急診系統建設工作，對保障本地區重性精神疾病及時診治具有重要意義。本查結果顯示，急診患者主要為重性精神障礙，其中診斷結果以精神分裂癥、雙相障礙、抑郁障礙為主，與國內其他精神科急診患者的診斷結果相似[7-8]，與綜合醫院精神科急診相近[9]，但綜合醫院精神科急診多有合并軀體癥狀。此外，37.7%患者初步診斷為精神障礙查因，原因為精神疾病的診斷需詳實病史、完善的精神科檢查、體格檢查及輔助檢查等，而急診患者部分是興奮躁動或者緘默不語難以完善精神科檢查，或病史不詳等原因，未能在急診時明確診斷，需住院進一步明確。

病情嚴重程度分級結果表明，急診患者病情以Ⅲ級為主，其次為Ⅱ級。此外，需保護性約束、需開放綠色通道的分別為33.1%、34.4%，15.4%患者在候診期間發生不良事件（包括跌倒、暴力攻擊、自傷/自殺等），說明急診患者的危急情況、需要特殊處理情況較多。急診科醫務工作者需迅速識別危急患者，做出進一步緊急處理，避免發生不良事件。來院方式主要為家屬陪同（1 282例，80.9%），其他依次為警察送（160例，10.1%）、患者自來（94例，5.9%）和救護車送（49例，3.1%）。救護車送和警察送來院被評為Ⅲ級的比例高于其他2種來院方式，辦理入院進一步治療的比例更高，原因為患者發生傷害自身行為或具有危險時，這部分患者更多是由警察或救護車送來，病情更危急，需住院處理。

綜上所述，神科急診就診量大，病種復雜，急癥情況比例高，應重視精神科急診工作人員的安全防范及應對能力的專業培訓，建立精神科急診專科護士培訓制度，加強精神科急診急救培訓基地建設[10]。急診醫護人員需快速判別危急患者，準確分診，減少不良事件發生。救護車送和警察送來院患者的狀況往往更嚴重緊急，在精神科急診分診工作中應予以關注。